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古有编写《世说新语》的刘义庆。他在《雅量》中记录了这样一个故事：王戎七岁，尝与诸小儿游。看道边李树多子折枝，诸儿竞走取之，唯戎不动。人问之，答曰：“树在道旁而多子，此必苦李。”取之，信然。今有新型冠状病毒的吹哨人——李文亮医生。2019年12月30日，他发现了武汉华南海鲜市场有7例与传染性非典型肺炎极为相似的病例。面对这样的情况，他没有忽略任何细微线索，而是深入追踪问题根源，并坚信自己的分析判断。通过实施一系列的检测与验证程序，他确认了7例个体已感染新型冠状病毒，并证明该病毒的传播已经开始。
上述两个事件中，人物主角的思考方式都应用了“多阶思维”，即所见非即所终。作为一名临床医生，特别是神经科医生，同样需要在临床诊治中培养自己的“多阶思维”能力，做到对患者的病情进行全面评估。反之，如果医生在面对患者异常的症状、体征、常规辅助检查结果异常时熟视无睹，那么他就属于“零阶思维”。而一名表现出“零阶思维”的医生，大都是因责任心不足或业务水平不高。
例如，一名神经科医生如果在患者有“痫样发作”后，只采用简单的抗癫痫治疗，那么这就是典型的“单阶思维”方式。虽然在诊治过程中，医生已经意识到了患者的临床问题，并进行了针对性地处理，但其对临床表现仍忽视深入的分析，对病情演变趋势也缺乏可靠的判断。如果用“多阶思维”来对待患者的“痫样发作”，那么临床医生在诊治过程中，就需要针对患者的具体情况进行准确地定向、定位和定性诊断分析，而不只是吃几粒抗癫痫药那么简单。
为了让大家更好地体会临床工作中“多阶思维”的重要性，浙江省淳安县第一人民医院神经内科的余智医生分享1例颅内静脉窦血栓形成后脑出血的病例，以供广大神经科医生理解和参考。
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本文作者余智医生正在给患者做检查
患者，82岁，男性，平时爱玩网络游戏，主因“反复发作性左侧肢体不自主运动12 h”入院，伴右侧头顶胀痛及左侧肢体无力，无恶心、呕吐、头晕、视物变形及饮水呛咳等。家人发现后立即送往大连医科大学附属第二医院急诊，行CT平扫提示右侧顶叶高密度影，故拟“脑出血”于2024年9月13日收入该院神经内科接受治疗。体格检查：体温36.3℃，血压132/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，精神尚可，高级皮质功能基本正常，左侧面部及肢体痛觉较右侧减退，左上肢近端肌力2级，远端5-级，左下肢肌力3级，病理征阴性，余神经系统查体未见明显异常。给予适当脱水降颅压、抗癫痫、控制血压、营养神经、补液及其他治疗。
影像学检查：患者头颅CT平扫（图1）为脑出血影像，高密度影位于右侧顶叶，形态不规则，灶周水肿；入院后进一步完善头颅磁共振检查（图2），显示右侧顶叶出血灶，功能成像磁敏感加权成像低信号支持血肿判断。
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图1 患者颅脑CT平扫提示右侧顶叶高密度影，形态不规则，灶边少许低密度影
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图2 患者颅脑磁敏感加权成像提示右顶叶呈低信号
我们的导师—尹琳教授在查房时提出了以下几个问题，笔者对此进行了如下推理判断。结合患者的血肿具体部位，作为刺激性病灶的血肿扩散到中央前回运动区，故引起部分运动性癫痫发作；累及到顶叶皮层中央后回功能区，导致躯体感觉异常，痛觉减退；至于左侧肢体肌力下降，并非顶叶本身的症状，是运动投射纤维损害所致；血肿导致的颅内压增高，患者自然会感到头痛。首先，考虑患者是颅内动脉出血。患者除了有心房颤动病史（未抗凝治疗）及高龄因素，否认高血压、糖尿病及高血脂病史，无脑出血常见的危险因素，也无特殊药物服用史，近期无消瘦，凝血功能回报亦无异常。否认吸烟史，偶有饮酒。在这种情况下，这例患者脑出血的病因到底是什么呢？其次，考虑患者是颅内静脉出血。值得关注的是，患者2019年曾发现右下肢深静脉血栓，未给予相关治疗（具体病情不详）；入院后血化验提示血浆D-二聚体为1.41 μg/ml↑（参考值0～1）。结合患者既往病史及入院后化验指标，怀疑患者存在颅内静脉系统疾患。带着以上的问题，患者进行了头颅MR平扫及MRA检查，未见明确病变。因此，我们继续为患者行3.0 T颅脑MRV及黑血序列血管壁磁共振成像检查，结果提示右侧乙状窦、横窦、颈静脉、窦汇及上矢状窦亚急性血栓（图3）。![]()
注：红色虚线部分代表患者右侧乙状窦、横窦、颈静脉、窦汇及上矢状窦亚急性血栓形成为了让大家更加直观地理解和记忆，以下是一幅正常的脑静脉解剖图（图4），大家可以进行对比分析。![]()
图4 正常脑静脉解剖图
通过进一步检查和分析，患者脑出血的原因终于被找到。患者因颅内静脉窦血栓的形成，使静脉压力升高超过人体代偿能力，导致小静脉和毛细血管破裂，最终造成脑实质静脉性出血。
笔者所在的团队认为，高龄、较长时间静坐从事网络游戏是患者发生静脉血栓的危险因素。静脉性脑出血是少见的脑出血类型，主要采取抗凝治疗的方式，与高血压脑出血的治疗方式完全不同。静脉性脑出血有出血持续扩大和症状加重的风险，可通过CT和磁共振等影像学检查来进行评估，必要时行全脑血管造影以尽早查明病因，从而明确诊断和给予精准治疗。针对该例患者，尽管脑出血的诊断已明确，且诊疗过程严格遵循相关指南，但这仅是诊疗过程的起点，而非终点。进一步来说，这应成为对患者病情进行全面评估的起始点。解答上述问题，需依托于神经解剖学、神经病理生理学以及循证医学的证据支持。“多阶思维”要求临床医生们像“棋手”一样，多想一步或几步，永远多问自己一句：这是为什么？接下来怎么办？只有将临床决策置于更广阔的时间维度进行考量，并通过疾病演变过程和相应的影像学表现不断优化临床决策过程，我们才能在临床实践中成长为一位具有高度自觉性的优秀医师，从而更有效地服务于患者。![]()
大连医科大学附属第二医院
大连医科大学附属第二医院神经内1科主任，德国Freiburg大学博士，主任医师，二级教授，博士生导师，享受国务院特殊津贴专家。本文作者余智医生的博士生导师。主要专业方向：脑血管病的基础与临床，脑血管病的血管内介入治疗，头痛及神经病理性疼痛的诊治。![]()
