显微镜下，检验人发现了“死神”…

作者：苏伟，李杨

单位：海南省文昌市人民医院

急性早幼粒细胞白血病（Acute Promyelocytic Leukemia，APL）是一种特殊类型的急性髓系白血病（AML），易见于中青年人，APL临床表现凶险，起病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。若早期发现，经过全反式维甲酸（ATRA）和亚砷酸的联合治疗，预后较好^[1]。

7月5日下午，我在门诊值班，今天标本量较以往少了些，内心稍稍感慨终于可以消停一会，歇一歇了。铃铃铃~！这时候电话响了，简单沟通后，是急诊有个抢救的病人，医生补开了血型条码，让我们做完血常规顺便加做血型。不一会电梯里果然传递上来了绿色通道的血样，我拿起血常规试管熟练地混匀，编号。

我想可能是个大出血的患者，搞不好还血小板还有问题，还是手动做网织红通道吧。我接着混匀，然后揭开盖子，在机器上选好样本号跟模式，按下吸样键，然后就静静地等结果。

图1 仪器CDR通道结果

看到这样的结果，血小板低至15*10^9/L，单核细胞比例高达42%，白细胞散点图上紫色的单核细胞区跟两边的淋巴细胞区和中性粒细胞区紧紧挨在一起。我不由得眉头一皱，感觉这个标本不简单，已经触犯多条复检规则了，老老实实推片镜检吧。

图2 瑞氏染色×1000

我在镜下看到确实没看到很多血小板，血小板确实是低值。可我看到这样一群细胞，胞体中等大小，核不规则，有屁股瓣样的，有蝴蝶样的，扭曲折叠，偶见核仁。胞质丰富，可见较多粗大的嗜天青颗粒，个别细胞可见奥氏小体。

不会是M3吧，自从进修回来再也没看到过M3了，一起进修的小伙伴回到工作岗位都陆陆续续发现了M3，这回终于轮到我了吧，我内心不由得一阵窃喜。不过保险起见还是抓紧染个过氧化物酶（POX）染色，火速报危急值，提醒临床用药吧。刚好前几天刚到了POX的试剂，我从冷库拿出试剂复温，然后重新制片，染色。

图3 贝索POX染色 目标细胞强阳性

果然目标细胞是强阳性的，更加印证了这些细胞是异常早幼粒细胞。我抓紧在报告单上备注，然后打电话报危急值，嘱咐临床M3万分危急应火速收入院紧急用药，然后抽骨髓完善骨髓涂片、免疫分型、PML::RARa基因及遗传学检查。报完危急值，我才长舒一口气了。我又开始了镜检，找不到特别典型的柴捆细胞，于是我想用王术国老师分享的方法富集一下白细胞。在离心的间隙，我翻看了一下病人的病历还有其他检查结果。

患者，男，68岁。一小时前在家中荡秋千时不慎摔倒，重度昏迷。家人发现后呼之无应答，急忙拨打120送至当地某医院急诊脑卒中中心救治。

一般体格检查：患者重度昏迷，无自主意识。血压151/85mmHg,脉搏:120/分，呼吸:18/分。床旁血糖：20.12mmol/L。

电解质：血清钾离子：3.29mmol/L，血清钠离子：134mmol/L,血清钙离子：2.04mmol/L，血清氯离子：102mmol/L。

肾功五项：二氧化碳结合力：18.98mmol/L,余未见明显异常。

血常规：WBC 5.58*10^9/L，RBC 2.01*10^12/L↓,HGB 68g/L↓,PLT 15*10^9/L↓,M% 42.8%↑。

凝血五项:ATPP 29.5s,PT 22.0s↑，INR 1.99↑，TT 30.2s↑，FIB1.17g/L↓，AT-III 92%。

脑CT:右额叶挫裂伤出血，右额颞顶部亚急性硬膜下出血，并大脑镰下疝、右侧沟回疝形成。蛛网膜下腔出血。

图4 血常规报告

图5 脑CT结果

图6 凝血五项

图7 生化结果

经过富集后，我重新染色，白细胞更多了，找到了很多典型的柴捆细胞，见图8。找到更多更典型的异常早幼粒细胞以后，我就更加笃定了自己的想法。凝血五项示凝血功能异常，纤维蛋白原低，有出血的风险。脑CT提示有颅内出血且有脑疝形成，看来情况比我想的还要危急，不由得又为患者捏了一把汗。

图8 富集后 瑞氏染色×1000

果然下午五点半左右患者被收治在重症病房了。虽然我们早发现早提示了临床，但患者已经颅内大出血且形成脑疝了，临床医护经过一系列的抢救仍未能帮助患者脱离危险。于晚上九点四十一分，患者心率为0，血压测不到了，瞳孔对光反射消失，临床死亡。

尽管医生多次跟家属沟通，但家属还是坚持不骨穿，所以我们并未能完善MICM检查。严格来说，本例只能是形态学上高度怀疑APL，没有融合基因支持，并未确诊。拟以此文抛砖引玉，增加基层医务人员对APL的认识，为患者提供更及时、更精准的医疗服务，真正实现以患者为中心的医疗福祉。

APL具有特征性的细胞形态学改变，M3a（粗颗粒型）：胞浆布满粗大、深染、密集或融合的嗜苯胺蓝颗粒，或含较多的Auer小体，有时呈“柴捆”状。胞核常被颗粒覆盖而模糊不清。M3b（细颗粒型）：胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小,核扭曲、折叠或分叶，易与急性单核细胞白血病混淆,需要结合细胞化学染色、免疫分型等以鉴别。

M3v（微颗粒型/变异型）：有独特的形态特点，颗粒明显少或无颗粒，核型主要为双分叶。看起来胞浆颗粒过少的原因，是由于颗粒小于光镜分辨能力。

当形态上不能排除APL时，应当危急值报告临床，紧急用全反式维甲酸和亚砷酸，同时急查PML::RARa基因及其他RARa相关家族基因^[3]，若基因不支持APL再停药，可减少待确诊时间内大出血的风险。

白细胞散点图的纵坐标侧向荧光反映的是细胞核酸含量，胞核越大或者胞质嗜碱性越强越靠上。横坐标侧向散射光SSC主要反映颗粒形态相关性更大，胞质内颗粒越多越复杂则越靠右。而异常早幼粒细胞的形态特点为：颗粒增多、核型不规则、内外胞质、柴捆样Auer小体等。因为颗粒增多，细胞较幼稚因此在WDF通道主要表现在单核细胞群及中性粒细胞上方出现较多散乱的点。

回归本案例，WBC正常，RBC，PLT减少，单核细胞区跟中性粒细胞区粘黏在一起区分不开，整体上较圆润，像一颗正在下落的雨滴。这样的散点图需要高度警惕，认真镜检以排除APL。

急性早幼粒细胞白血病易引起出血，其原因包括：

1.由于白血病细胞大量增殖而抑制了正常造血，使得血小板的生成减少，进而造成出血倾向；

2.异常早幼粒细胞能释放某些物质，致使血小板的功能出现异常，影响其止血作用；

3.早幼粒细胞白血病细胞所含的特殊颗粒会释放促凝物质，从而引发弥散性血管内凝血(DIC)，导致凝血功能发生障碍，引起出血且难以止住；

4.白血病细胞对血管壁的浸润会使血管壁遭受损伤，增大了出血的可能性。

回归本例，凝血五项显示低纤维蛋白原，PT,TT延长，后面复查时DD高，高度符合APL凝血因子消耗，有出血倾向的特点。

点评专家：海南省文昌市人民医院主任技师 邢楣

由于APL的治疗方式不同于其他髓系白血病，常规化疗破坏异常早幼粒细胞导致颗粒逸出会引起凝血功能障碍，增加出血及死亡风险。早期发现、准确分型对于临床救治意义重大。

M3型白血病发病隐匿，如果患者有出血表现、凝血功能异常、血小板重度减少、内外浆、外周出现结构不清/颗粒较多的粒细胞，应高度怀疑M3。积极跟临床沟通，强调APL的凶险性，建议临床采取必要措施，以求挽救病人生命。

参考文献

[1]中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会.中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2018年版）[J].中华血液学杂志,2018,39( 3 ): 179-183. 

[2]沈悌，赵永强，主编.血液病诊断及疗效标准[M].第四版.北京：科学出版社，2018:97-104.

[3]曹霞.急性早幼粒细胞白血病PML-RARa融合基因的检测及其临床意义[J].系统医学,2019,4(04):21-23. [2]