专家论坛|腹股沟疝流行病学研究进展——申英末 刘小莉 郑若彤等
文摘
科学
2024-09-26 15:32
重庆
申英末,刘小莉,郑若彤,等.腹股沟疝流行病学研究进展[J].中华消化外科杂志,2024, 23(9):1168-1172. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240802-00370.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第9期，欢迎阅读、引用![]()
申英末教授申英末 刘小莉 郑若彤 佟得语 马秋月
通信作者：马秋月
腹股沟疝是外科常见病之一，多发于男性和老年人群，其发生发展与遗传、环境、行为等多种危险因素相关。目前，腹股沟疝只能通过外科手术治愈，临床上需要综合考虑患者情况、医疗资源及手术医师技术水平来制订手术方案。随着人口老龄化程度加剧，预计腹股沟疝的患病人数将持续增加。笔者结合近年来国内外腹股沟疝流行病学的相关研究，对腹股沟疝的流行病学特征、相关危险因素、手术治疗模式等方面进行详细阐述。
腹股沟疝是外科常见病之一，是由腹腔内器官或组织通过腹股沟区域的腹壁缺损向体表凸起导致的疾病，典型表现为腹股沟区可复性包块，根据其缺损的解剖部位可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等类型［1-2］。腹股沟疝多发于男性和老年人群，目前全世界每年腹股沟疝修补术>2000万例［3‑4］。随着人口老龄化程度加剧，预计腹股沟疝的患病人数将持续增加。腹股沟疝的发生发展与遗传、环境、行为等多种因素相关，其中胶原蛋白代谢、基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMPs）及其组织抑制因子（tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMPs）、根治性前列腺切除术是近年来研究较多的影响因素［4‑7］。目前，腹股沟疝只能通过外科手术治愈，临床决策时需要综合考虑患者个体情况、可利用的医疗资源及手术医师技术水平。因此，在经济发展水平不同的地区，腹股沟疝治疗模式存在较大差异［1，8-9］。笔者结合近年来国内外的相关研究，对腹股沟疝的流行病学特征、危险因素、手术治疗模式等方面进行详细阐述。笔者所在中心团队对全球疾病负担研究中腹股沟疝相关的数据进行分析，结果显示：2019年全世界新发腹股沟疝1302万例，较1990年的新发病例数上升63.67%。此外，截至2019年，全世界现有腹股沟疝患病人数达到3253万人，较1990年上升36.00%。在2019年的新发病例中，86%为男性，男女比例约6∶1，大多数患者的年龄为50~69岁。从地域分布而言，多数新发病例集中在中低收入国家，印度（245万例）、中国（195万例）和巴西（71万例）位列全世界前3。该研究报道最新的全世界腹股沟疝相关疾病负担数据及变化趋势，但原始数据来源主要为住院病历、医院电子信息系统、医保和国家登记注册数据库等资料，缺少以人群为基础的流行病学调查数据［10］。目前，国内外针对腹股沟疝发病率和患病率的专项流行病学调查均较为缺乏，相关研究多是基于医疗数据开展的关于腹股沟疝手术率的调查。美国最新1项研究根据2007—2020年的电子健康档案数据，纳入30余万例基线调查时无腹股沟疝的成年人，发现其中7314例在研究期间接受腹股沟疝修补术，腹股沟疝手术率为2.41%，其中男性和女性手术率分别为6.31%和0.53%［4］。该研究的优势在于研究时间跨度长、样本量大、覆盖人群面广，局限性在于无法识别未进行手术的腹股沟疝患者［4］。塞拉利昂研究人员为调查腹股沟疝患病率，于2020年开展1项以人群为基础的专项横断面研究，共调查1800余个家庭中的3 626例家庭成员，通过研究对象自我报告或体格检查确诊腹股沟疝，结果显示：腹股沟疝的总患病率为2.5%，其中未经过治疗的腹股沟疝患病率为1.1%［11］。该研究纳入未接受手术治疗的腹股沟疝患者，所得患病率结果更可靠，但局限是未对所有研究对象进行体格检查确诊，存在漏诊风险，有可能低估患病率［11］。我国尚缺乏针对腹股沟疝的全国性流行病学调查，仅有少数区域性或针对特定人群开展的调查研究。皮尔地瓦斯等［12］采用分层等比例随机整群抽样方法，调查新疆和田地区1270例腹股沟疝患病情况，由临床医师进行体格检查确诊，结果显示：该地区腹股沟疝患病率为3.30%，其中男性和女性患病率分别为5.35%和0.71%。陈伦宽等［13］于2011—2012年在浙江省永嘉县开展腹股沟疝患病率调查，通过随机和分层抽样方法共调查成年居民2718例，由专科医师进行体格检查确诊，结果共检出腹股沟疝105例，患病率为3.86%。陈健民等［14］对河南省转楼乡共60683例常住居民进行普查，通过统一标准的面访问卷调查和体格检查，检出腹股沟疝患者398例，患病率为0.7%。上述研究均是以人群为基础的流行病学调查，并由临床医师体格检查确诊腹股沟疝，得出的患病率结果较为可靠。然而，这些研究开展时间较早、均为区域性调查，尚需要全国范围的流行病学调查以全面了解腹股沟疝在我国不同地区的疾病负担和治疗需求。腹股沟疝的发生发展由遗传、环境、行为等多种因素共同导致，腹股沟区先天发育异常、腹壁肌肉力量减弱、腹内压增高等都是致使腹腔内容物通过肌耻骨孔凸出体表形成腹股沟疝的病因［4，15-16］。男性、年龄增长、腹股沟疝家族史是目前较明确的与腹股沟疝发病相关的危险因素［15］。此外，胶原蛋白代谢异常、MMPs及其TIMPs、根治性前列腺切除手术史等也被证实与腹股沟疝存在关联，但作用机制仍需进一步研究［5‑7］。1项在亚洲男性中开展的队列研究结果显示：先天胶原蛋白病患者发生腹股沟疝的风险是对照组的2.237倍（HR=2.237，95%CI为1.646~3.291）［17］。另1项在加拿大儿童中开展的队列研究结果显示：在母亲患有结缔组织病的人群中，腹股沟疝发病风险显著增加（HR=1.30，95%CI为1.00~1.68）［18］。上述研究结果提示：胶原蛋白代谢异常与腹股沟疝发病机制存在相关性。多项病例对照研究比较腹股沟疝患者及无疝人群的机体组织中胶原蛋白表达水平的差异，结果显示：相比于无疝人群，腹股沟疝患者的皮肤、腹横筋膜、腹直肌前鞘中，Ⅰ型胶原蛋白与Ⅲ型胶原蛋白比值均下降，其中Ⅰ型胶原蛋白在患者的腹横筋膜及腹直肌前鞘中表达降低，Ⅲ型胶原蛋白在患者的皮肤及腹直肌前鞘中表达增加［5，19-20］。Ⅰ型胶原蛋白是成熟、强度较高的蛋白质，而Ⅲ型胶原蛋白是不成熟、弹性张力较低的蛋白质，Ⅰ型胶原蛋白与Ⅲ型胶原蛋白比值的下降可能造成腹股沟区腹横筋膜薄弱、腹直肌前鞘机械强度降低，腹内压增高时引起腹股沟疝［19-20］。胶原蛋白的代谢由MMPs及其TIMPs联合调控，其中MMPs能降解细胞外基质的多种蛋白成分，而TIMPs则抑制MMPs的功能［21］。这2种生物标志物的表达水平也被证明与腹股沟疝的发生存在关联，但不同研究的结果并不一致，可能与样本取材部位不同有关［6］。1项系统综述研究结果显示：MMP‑1、2、9、12、13水平在腹股沟疝患者的血清和筋膜样本中均升高，而在腹股沟疝患者血清中的TIMP‑1下降、TIMP‑2上升［6］。1项病例对照研究结果显示：在腹壁筋膜组织样本中，腹股沟疝患者的TIMP‑1升高、TIMP‑2下降［22］。而另1项病例对照研究结果显示：腹股沟疝患者的腹直肌鞘样本中MMP‑2表达水平显著高于对照组，而TIMP‑2显著低于对照组［23］。此外，研究还发现随着年龄增长，腹股沟疝患者腹直肌前鞘中的MMP‑2表达水平逐渐增高，TIMP‑2则逐渐降低，这可能与老年人腹股沟疝患病率增高相关［23‑24］。目前研究结果显示：开放性耻骨后、腹腔镜及机器人辅助的根治性前列腺切除术均增加发生腹股沟疝的风险［7，25］。根治性前列腺切除术后2~3年的腹股沟疝发病率为1.9%~19.4%，其中腹腔镜及机器人辅助手术后的腹股沟疝发病率显著低于开放手术［26‑27］。其术后腹股沟疝发病的相关影响因素包括：年龄、BMI、疝或腹部手术史、术前前列腺体积、手术方式、医师经验、盆腔淋巴结清扫、鞘状突未闭等［26‑28］。前列腺根治术后腹股沟疝的发生机制尚不完全清楚，目前认为可能与术中操作牵拉腹膜和输精管、直肠膀胱陷凹的移位、耻骨后间隙破坏等有关，其导致腹横筋膜、腹直肌后鞘等腹股沟区薄弱部分受损，内环口过度扩张，进而增加腹股沟疝发病风险［7，27］。根据这些机制，临床医师采用微创手术和精准操作以尽可能减少分离空间、保留完整的解剖结构、减少肌耻骨孔损伤、避免内环口扩大，从而降低前列腺根治术后腹股沟疝发生风险［26］。腹股沟疝修补术是世界上常见的普通外科手术之一，但现阶段临床上并不存在适合所有患者的手术方式，需要综合患者情况、当地医疗资源及手术医师技术水平进行个体化手术方式选择。目前，国内外指南均推荐使用补片进行开放或腹腔镜无张力修补术，并建议开展择期手术以降低急诊手术率及相关并发症发生风险［29-30］。然而，由于不同国家和地区的经济发展水平和医疗资源可及性不同，腹股沟疝的手术治疗模式在不同地域存在很大差异［8］。第一，发达国家的腹股沟疝手术率显著高于低收入国家。据估计，腹股沟疝的年手术率在美国为275/100000人，英国为217/100000人，而在塞拉利昂为86/100000人，加纳为65/100000人，在撒哈拉沙漠以南的非洲国家甚至为30/100000人，远低于美国等发达国家［31‑32］。低收入国家的腹股沟疝手术率远低于当地的发病率，导致这些地区巨大的腹股沟疝医疗需求未能得到满足，提高了延迟手术和急诊手术占比，增加了患者术后发生并发症和死亡的风险［31，33］。第二，发达国家腹股沟疝修补术以择期手术为主，而低收入国家的急诊手术率较高。如加纳的腹股沟疝急诊手术率为2.6/100000人，高于英国的1.2/100000人［32］。队列研究及系统综述结果均显示：地域经济水平越低，腹股沟疝的急诊手术率越高，如美国的急诊手术率为3.7%、丹麦为3.8%、危地马拉为25%、加纳为66.2%、乌干达为76.9%［8，34‑35］。急诊手术与肠切除术、住院时间延长、医疗费用增加等密切相关，同时增加患者围手术期并发症发生率和死亡率，一定程度上加重了低收入国家的腹股沟疝疾病负担［36‑37］。第三，发达国家的微创手术占比和补片使用率远高于低收入国家。1项回顾性队列研究结果显示：2010—2020年美国腹股沟疝无张力修补术中，开放手术占比为65.4%，腹腔镜手术为33.5%，机器人手术为1.1%［38］。另1项基于美国疝协会质量协作项目数据库的研究结果显示：2017—2019年美国腹股沟疝修补术中42%为开放手术，40%为腹腔镜手术，18%为机器人手术［39］。而在撒哈拉沙漠以南的非洲，腹股沟疝的腹腔镜手术占比仅3.3%，仍处于起步阶段［33］。此外，在美国，单纯缝合的腹股沟疝修补术占比<4%，其中Shouldice手术使用最多（77%），其次为Bassini手术（16%）和Mcway手术（4%）［39‑40］。而撒哈拉沙漠以南的非洲国家中，腹股沟疝的手术方式仍以单纯缝合修补为主，最常用的为Bassini手术（40.1%），其次为李金斯坦手术（29.9%）、Shouldice手术（12.6%）等［33］。相比于发达国家，低收入国家和地区的居民收入较低，且缺乏补片及微创设备等医疗资源和经验丰富的医师，上述障碍导致这些地区的腹股沟疝治疗模式存在总体手术率低、急诊手术占比高、补片和腹腔镜使用率低的特点［33，41］。现有研究认为：腹腔镜和开放手术均是治疗腹股沟疝的有效手段，且使用补片修补可以显著降低疝复发率［42‑44］。因此，低收入国家应通过降低补片费用、完善医疗保障体系等方式，重点提高补片普及率，并携手发达国家开展培训项目，以扩大手术医师团队、推广标准化手术方式，从而为当地患者提供可负担且安全、有效的腹股沟疝修补手术［43，45］。综上，腹股沟疝是一种常见的外科疾病，在男性、老年人群及中低收入国家有着较高的疾病负担，但现阶段国内外针对该疾病开展的流行病学专项调查较缺乏。目前，手术治疗依然被认为是腹股沟疝的唯一治愈方式，但手术方式的选择在很大程度上受到经济发展水平和医疗资源的影响。低收入国家和地区的腹股沟疝手术治疗需求远未得到满足，这应受到广泛关注。笔者希望：未来能通过采取各种措施提高补片和微创手术的普及率，并开展相关培训项目培养更多专业且富有经验的手术医师；也希望通过未来能有更多针对腹股沟疝的大样本量、基于人群的流行病学研究，来帮助发现临床问题和制订临床决策。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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