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案例分享
案例一：患者，女，42岁，透析龄5年，右前臂中下头静脉-桡动脉端侧吻合内瘘，于2024年10月份近期发现内瘘张力高，下机后止血困难，举臂试验+，超声检查：患者出吻合口6cm处头静脉内膜增生并局限性狭窄，狭窄内径1.9mm，长度约4cm，上臂头静脉缺失，贵要静脉和穿静脉通畅，肱动脉血流量834ml/min，行PTA术开通狭窄。
案例二：患者，男，85岁，透析龄2月，于2024年10月28日建立自体动静脉内瘘，左前臂头静脉-桡动脉端侧吻合内瘘，术后一月复查内瘘，未使用，超声显示：出吻合口2cm处呈虹吸状，内径1.6mm，肱动脉流量456ml/min，行PTA术开通狭窄。
动静脉内瘘（AVF）作为终末期肾病患者血液透析的主要血管通路，其常见并发症包括狭窄和闭塞，严重影响患者的透析效果和生活质量。经皮腔内血管成形术(PTA)是一种基于影像学图像引导下使狭窄或闭塞的血管得到扩张和再通的介入治疗方法，现已成为我国治疗血液透析(HD)患者AVF狭窄性病变的首选治疗方式。
AVF的狭窄按照不同的标准可以分为不同的类型。常见的分类主要根据病变的位置，根据狭窄部位不同可分为I、II、III、IV型四个类型。根据狭窄的原因不同可分为纤维化狭窄、粥样硬化狭窄及炎性狭窄。
（1）血流量：在全身血流动力学稳定的情况下，自体AVF自然血流量<500ml/min，AVG自然血流量<600ml/min。（2）血管内径：静脉局部血管内径≤1.7mm或长段血管内径≤2.0mm，长度≥20mm；动脉血管内径≤2.0mm；静脉局部血管内径在1.8～2.0mm之间或动脉血管内径在2.0～2.5mm之间者需要结合患者临床症状、异常体征和能否有效HD来综合判断。（3）下游血管狭窄（RI）：RI>0.5，收缩期峰值流速的比值（PSVR）：PSVR>4，以此判断静脉流出道的狭窄程度。三、动静脉内瘘经皮腔内血管成形术（PTA)干预指征与时机1、干预指征：根据物理检查、影像学检查以及透析使用状况综合判断。超声评估显示自体AVF或AVG存在一个或多个部位的狭窄、闭塞或血栓，且患者出现以下任意一条或多条指征，建议考虑进行PTA干预。①血流量降低：透析泵控血流量低于200ml/min，无法满足透析所需血流量；②静脉压异常升高：静脉压≥200mmHg，或透析期间动态静脉压持续≥160mmHg；④透析充分性下降：透析充分性指标（Kt/V）不明原因下降超过0.2；⑤穿刺点止血时间延长：透析结束后，穿刺点的压迫止血时间显著延长（超过20min），并排除凝血功能及抗凝剂影响；⑥血管通路体征变化：如震颤明显减弱或消失，搏动异常增强；举臂试验阳性、搏动增强试验阴性等。2、干预时机：符合PTA指征的按限期手术管理，在患者生命体征稳定且无手术禁忌证的情况下，尽量在一个透析间期内完成PTA手术。
四、PTA术后患者自体动静脉内瘘（AVF）穿刺与维护要点1、术后的AVF能立即用于HD，介入穿刺点行缝合处理的患者应在手术后24～48小时进行拆线；2、推荐医护人员借助超声波成像为患者建立AVF穿刺计划图，详细标明扩张段血管走行、相应狭窄部位，以及穿刺区域、进针方向、血管深度、穿刺区域长度等，并留下图片或影像资料；
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3、推荐为手术后患者建立AVF穿刺计划，并由血管通路护士、护士长及血管通路医师共同审核；
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4、手术后初次使用AVF由经验丰富的护士进行穿刺，对于疑难血管可采用B超定位引导穿刺，避免穿刺失败造成AVF二次伤害。术后初期选用小号(17～18G)穿刺针或留置针，推荐穿刺前使用生理盐水预充穿刺针，从远心端向近心端进行绳梯式或扣眼法穿刺，不推荐定点穿刺，避开扩张段穿刺； 5、拔针时避免穿刺动脉应用止血带或动脉压迫止血器，可降低穿刺点血肿；穿刺针完全拔出后再立即按压，按压力度适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜；拔针后压迫穿刺点15～30分钟； 6、如遇穿刺区域出现血肿，24小时内适当间断冷敷，并观察内瘘颤情况，24小时后确认不再渗血可热敷或涂抹消肿类软膏，或采用理等方式消肿；
7、每次HD穿刺前均进行物理检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后出血时间是否延长等，以及举臂实验、搏动增强实验等。
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完善的血管通路档案对于临床管理和科研具有重要意义。PTA档案应包括完整的手术记录、人口学资料、通路史、主要用药及手术后随访资料等。手术记录应详细记录手术过程、病变特点、器材使用情况及手术中特殊情况等。同时，透析中心应建立AVF评估与监测档案数据库，评估结果记入档案，对血管通路进行动态信息化管理，随访过程中发现AVF病变再发，应及时处理。![]()
随着超声技术和介入技术的不断发展，PTA在动静脉内瘘治疗中的应用前景将更加广阔。未来，我们可以期待通过更加精准的操作和个性化的治疗方案，进一步提高PTA的成功率和患者的生存质量。
相关知识点扩展：血管通路建立前后相关物理实验筛查具体做法
举臂实验：是评估瘘体、流出段、中心静脉段血管狭窄的重要检查方法，关注内瘘血管是否存在狭窄。具体做法是：穿刺前，做完体格检查后，举起内瘘侧上肢，与身体呈90°，观察瘘体及流出段血管塌陷情况。正常表现：随着内瘘侧上肢的抬高，内瘘瘘体及流出段血管塌陷。意义：反映了内瘘瘘体、流出段以及中心静脉段回流是否通畅。
具体做法是：按压内瘘近心端前后，自吻合口至按压部位之间的区域，触诊同一部位是否增强。正常表现：正常在近心端内瘘按压后搏动会增强，若无明显增强，提示吻合口至该触诊部位之间存在狭窄。意义：反映了内瘘吻合口至该触诊部位之间是否存在狭窄，搏动增强的强度常提示狭窄的严重程度，可用于判断通路狭窄的严重性。
具体做法：血管通路建立后，进入正常透析后，按压内瘘动静脉穿刺针中间点，观察血流量是否充足。正常表现：正常在动静脉穿刺针中间点按压后血流充足。[1]梁心议,王桃霞,刘晓丽,等.自体动静脉内瘘狭窄机制的研究进展[J].中国血液净化,2024,23(08):609-611+640.
[2]刘旺兴,申微,罗逊,等.自体动静脉内瘘狭窄介入治疗手术后管理的证据总结[J].中国血液净化,2024,23(12):938-942.
[3]中国医院协会血液净化中心分会血管通路专业组,王玉柱,刘宗旸,等.动静脉内瘘超声引导经皮腔内血管成形术规范化操作流程专家共识(第1版)[J].中国血液净化,2024,23(12):881-890.
[4]中国血液透析血管通路超声介入治疗共识专家组.中国血液透析血管通路超声介入治疗专家共识（2024年版）[J].中华肾脏病杂志,2024,40(11):918-930.
（李海君、郭伟萍 )
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