2024-11-11
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来源| BJA
术中控制性低血压的有效性和安全性：随机试验的系统评价和荟萃分析
结论：麻醉学研究者优先考虑安全性结果，而外科研究者则强调控制性低血压试验中的有效性。控制性低血压显著减少了出血量。相反，安全性结果的研究不足。鉴于越来越多的观察性证据将意外低血压与心肌和肾脏损伤联系起来，控制性低血压的安全性仍需进一步探讨
背景：术中控制性低血压通过减少出血改善手术视野（有效性），但可能带来与器官灌注不足相关的潜在风险（安全性）。尽管越来越多的证据表明术中意外低血压与不良结果相关，控制性低血压的使用仍然持续。因此，我们测试了一个假设，即麻醉和外科研究者在术中控制性低血压研究中的关注点和结果因优先事项不同而有所不同。
方法：我们系统回顾了比较控制性低血压与常规护理的随机试验，并根据研究者的隶属关系对试验进行了分类。
结果：我们确定了48个符合条件的试验，其中37个由麻醉学研究者进行，11个由外科研究者进行。在主要结果方面，54%的麻醉学主导试验关注安全性，而所有（100%）外科主导试验关注有效性（P=0.004）。与常规护理相比，控制性低血压组的平均动脉压在麻醉学试验中降低了23%（95%置信区间17-29%），在外科试验中降低了30%（95% CI 14-37%）；估计的出血量在麻醉学试验中减少了44%（95% CI 30-55%），在外科试验中减少了38%（95% CI 30-49%）。总体而言，出血量减少了43%（95% CI 32-53%），试验序列分析支持有效性结论。平均动脉压和估计出血量的减少相关（R²=0.41，P=0.002）。所有试验在安全性结果上均未充分取样，且没有试验充分评估心肌或肾脏损伤。
背景
术中控制性低血压被定义为故意降低血压，主要用于减少术中出血并优化手术视野。多项系统评价和荟萃分析报告显示，术中控制性低血压能够减少出血量并改善手术条件。然而，大多数以往的系统评价主要关注有效性而非安全性，且通常限于特定的外科患者群体，未探讨研究者专业背景对研究重点的影响。
许多观察性分析表明，术中意外低血压（在控制性低血压所使用的水平）与心肌和肾脏损伤相关。相比之下，随机试验的证据大多是中性的，但存在显著的局限性。尽管术中控制性低血压和意外低血压在许多方面存在差异，但两者都可能影响器官灌注并导致组织损伤。然而，尽管有观察性证据将术中意外低血压与器官损伤联系起来，控制性低血压的使用仍然广泛。
术中控制性低血压与意外低血压之间存在显著差异。控制性低血压通常用于年轻且健康的患者，而意外低血压则更常见于老年、合并症患者或重病患者。控制性低血压通常用于低风险手术，如正颌手术、整形手术、功能性内窥镜鼻窦手术和骨科手术，而意外低血压则更可能发生在中高风险手术中。
因此，了解术中控制性低血压的安全性对于临床决策至关重要。我们特别关注研究者的不同背景是否与术中控制性低血压研究中的不同优先事项和结果相关。我们的研究注册为“麻醉学家与外科医生在术中控制性低血压结果中的差异（AS-RICH）”系统评价，旨在测试麻醉学研究者是否更关注器官灌注和损伤，而外科研究者则优先考虑出血量和手术条件。因此，本研究有两个主要目标：首先，比较麻醉学主导和外科主导的控制性低血压试验的主要结果；其次，使用荟萃分析方法评估控制性低血压的整体有效性和安全性。
讨论
研究者的关注点差异：麻醉学研究者和外科研究者在控制性低血压的研究中有明显的关注点差异。麻醉学研究者更关注安全性，尤其是与器官灌注和潜在损伤相关的结果，而外科研究者则更强调有效性，特别是出血量的减少和手术条件的改善。
有效性与安全性：尽管控制性低血压在减少术中出血方面显示出显著的有效性，但安全性方面的研究却相对不足。文章指出，虽然已有一些观察性研究表明意外低血压与心肌和肾脏损伤相关，但随机试验的证据大多是中性的，且存在显著的局限性。
试验设计的局限性：大多数纳入的试验样本量较小，且在安全性结果的评估上未能充分取样。许多试验在设计时未能考虑到心肌和肾脏损伤等重大不良事件的发生率，导致安全性结果的可靠性受到质疑。
未来研究的方向：文章强调需要进行更大规模、充分权力的随机试验，以全面评估控制性低血压的安全性，特别是对心肌和肾脏的影响。研究者呼吁在未来的研究中，需更加关注潜在的器官损伤风险，以便为临床决策提供更可靠的依据。
临床应用的平衡：尽管控制性低血压在特定手术中被广泛应用，文章提醒临床医生在使用该技术时需权衡其带来的益处与潜在风险，特别是在高风险患者中。
图1：控制性低血压组（a）和常规护理组（b）的平均动脉压。MAP（平均动脉压）基于不同研究中的组均值。分析按麻醉学研究者与外科研究者进行分层。对于未报告95%置信区间（CI）的研究，95% CI（斜体字）是根据各研究的平均标准误估算的。CI，置信区间；MAP，平均动脉压。
图2：平均动脉压（a）和估计出血量（b）的百分比减少。MAP（平均动脉压）和EBL（估计出血量）的减少可能来自同一研究，也可能来自不同研究。分析按麻醉学研究者与外科研究者进行分层。百分比减少的定义为控制性低血压组与常规护理组的均值差异，除以常规护理组的均值，然后乘以100%。对于未报告95%置信区间（CI）的研究，95% CI（斜体字）是根据各研究的平均标准误估算的。CI，置信区间；EBL，估计出血量；MAP，平均动脉压。
图3：平均动脉压和估计出血量百分比减少之间的关联。百分比减少的定义为控制性低血压组与常规护理组的均值差异，除以常规护理组的均值，然后乘以100%。在麻醉学相关的研究中，该关联显著（调整后的R²=0.29，P=0.03；红色闭合圆圈和线），在外科相关的研究中也显著（调整后的R²=0.80，P=0.01；蓝色三角形和线），在所有研究中同样显著（调整后的R²=0.41，P=0.002；黑色线）。
图4：基于报告估计出血量的试验的试验序列分析（n=34）。我们计算了所需的样本量，α=0.05，β=0.20（80%效能），以及一个经验均值差异。累积Z曲线穿越了常规和试验序列监测边界，支持控制性低血压的效果，并表明不需要进一步的试验。
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