被严重低估的流感
健康
2023-09-15 08:31
日本
流感在中国是被严重低估的传染病，每年感染群体庞大，所带来的健康风险和疾 病负担远超想象。每年一到秋天，随着气温降低，光照减少，人们在享受季节更迭的同时，身体对传染病的抵抗力也随之下降。流感，这一人们熟悉的“老朋友”也将如期而至。大多数人并不认为流感是种严重的疾病，喉咙痛、流鼻涕、肌肉酸痛——这些典型的症状往往与重感冒无异。在新冠流行以前，流感是世界卫生组织（World Health Organization，WHO）第一个实行全球监测的传染性疾病。据世卫组织统计，季节性流感每年导致29万至65万人死亡。流感的破坏力之所以如此猛烈，部分原因在于这一病毒的变异速度快，过去感染过流感病毒的人们并不能对新病毒产生防御能力。在我国，流感是被严重低估的传染病，每年感染流感的群体庞大，其带来的健康风险和疾病负担远比想象的厉害。学者对我国不同年份不同城市所开展的流感流行病学调查研究结果的荟萃分析得出，2011-2019年中国每年流感发病人数约为8400万-14400万。2010-2011至2014-2015流行季，我国平均每年有8.8万例流感相关呼吸系统疾病超额死亡，其中大于60岁的老人流感相关超额死亡数占全人群的80%。儿童发病风险约为成人的1.5-3倍；孕妇在妊娠期间感染流感增加重症和死产风险。一项系统综述分析了我国流感所致经济负担，其中全年龄组门诊病例768-1000元/人次、住院病例平均9832元/人次，5岁及以下儿童和60岁以上老年人住院病例的直接医疗费用远高于其他人群。和很多新传染病不同，对于流感科学家们已经十分熟悉，世界卫生组织每年都会根据全球监测情况对流感疫苗抗原组分进行更新，并提供用于制备疫苗的候选毒株，供工业界研发最新的流感疫苗。尽管新毒株的变异让流感疫苗的有效性存在波动，但接种疫苗仍是预防流感及并发症最为经济有效的手段，世卫组织建议各国将老人等推荐疫苗接种人群的接种率目标设定为75%。在我国，流感疫苗接种率仅2%-4%。“我国流感疫苗接种状况很不理想。”中国疾病预防控制中心传染病管理处副研究员彭质斌曾在2022年全国疫苗与健康大会上披露，2021~2022年流感季，疫苗接种率仅为2.46%，同比下降。因为接种率太低，每年企业流感疫苗的报废率更是高达20%-40%。如何提高我国流感疫苗的接种率，保护大众的公共健康一直是长期困扰公共卫生研究者的难题。近日，中国医学科学院北京协和医学院群医学及公共卫生学院副院长冯录召教授团队对我国流感疫苗接种的现状及问题进行了归纳总结，并为促进我国流感疫苗接种提出了一系列策略建议，该文章作为昆山杜克大学“疫苗交付研究创新实验室”项目产出成果发表于2023年9月12日。流感疫苗接种率这么低，究竟受哪些因素影响？冯录召教授的研究指出，三种因素影响了我国的流感接种率：一是对流感病毒和流感疫苗的认知误解带来的疫苗犹豫行为。调查显示，“认为自己身体好，不需要接种流感疫苗”“即使得流感也不会造成严重后果”是导致人们产生流感疫苗犹豫的主要原因；超过40%的公共卫生人员认为流感不会导致严重的疾病，18%的公共卫生人员和45%的医务人员表示自己对解答流感疫苗相关问题缺乏信心。二是费用与流感疫苗接种率密切相关。在我国，流感疫苗属于非免疫规划疫苗，需要自费接种。近年来，一些省市将流感疫苗纳入地方免费范畴，大大提高了局部地区的疫苗接种率。中国疾控中心调查显示，免费接种流感疫苗的地区人群接种率可超过50%，享受医保报销政策也可以在一定程度上提高接种率，而自费人群的接种率仅有1.8%。三是当前预防接种体系与实际需求不匹配。流行季节前接种流感疫苗是最佳时机，我国每年的接种工作集中在9-12月份。当前流感疫苗预防接种服务主要依托于儿童免疫规划预防接种门诊，多数接种点仅在工作日开设1-2个半天提供流感疫苗接种，这与每年集中释放的接种需求不相适应。从接种服务角度导致供不应求，接种服务预约困难，造成可及性和便利性差。1918年流感大流行袭击的强度和速度几乎是不可想象的——感染了地球人口的三分之一（约5亿人）。在这之后，各国都在积极建立防御流感的公共卫生体系，并探索行之有效的推进措施。让人们主动接种疫苗，是各国公共健康行动的重中之重。截至2021年，世界卫生组织成员国有65%（128个国家和地区）将老年人、医务人员等高风险人群的流感疫苗接种纳入国家免疫规划或公共卫生项目。冯录召教授曾任WHO免疫专家咨询委员会（SAGE）流感疫苗工作组成员，现担任WHO新型流感疫苗全方位价值评估咨询组专家。他研究了多个国家的流感疫苗接种促进策略，发现许多国家在政策倡导、提升疫苗接种的可及性、激励疫苗接种服务提供方的积极性、监测流感疫苗接种行为与社会驱动因素等方面有丰富的成功经验，其干预措施有效提高了流感疫苗接种率。研究发现，不少国家将流感疫苗纳入国家免疫规划或出台强制接种策略。譬如，美国和加拿大卫生行政部门为减轻医务工作者及患者的感染风险，规定医务工作者和养老院工作人员强制接种流感疫苗。其次，大力提高接种服务点数量和便利性，在北美和欧洲各国，流感疫苗接种点已涵盖药店、超市、私人诊所、医院等多种场所。落实服务提供方的激励政策也是有效手段。美国、英国、澳大利亚等将重点人群的流感疫苗接种率作为医务人员的绩效考核指标。英国则通过向全科医生提供流感相关宣教材料，同时实施绩效激励策略，鼓励医务人员完成既定流感疫苗接种率目标后，给予经济或物质激励，促进医务人员接种和推荐流感疫苗。此外，一些创新性的激励措施也可提升医务人员的接种意愿，2017年，英国伯明翰儿童医院等机构实施一项接种行动，当一名医务人员完成流感疫苗接种后，医疗机构将通过联合国儿童基金会为发展中国家的儿童或母亲捐赠10支破伤风疫苗，该措施使这些机构的医务人员流感疫苗接种率达到95.7%。对于流感疫苗需求的不确定性和毒株的多样性带来的采购挑战，“疫苗交付研究创新实验室”曾总结发达国家经验，发现在采购过程中通过数量承诺等方式将量与价挂钩往往有利于压低价格。例如，英国在招标过程中允许厂商根据不同的采购数量给出不同的报价（往往采购量越大价格越低），从而可以有效地利用规模经济，同时降低厂商风险。加拿大政府会在授予厂商合同之前要求各省或地区对其需求量进行估计，并要求各省或地区至少购买其估计量的75%，从而形成对厂商的数量保障。同时，政府采用长期合同降低厂商的风险，降低了疫苗采购的价格和增加疫苗供给的稳定性。对大众而言，广泛的科教宣传也不可或缺。欧洲15个国家流感疫苗接种情况提示，政府部门对流感疫苗接种率的监测、发送免费接种疫苗的短信提醒是促进目标人群接种的重要影响因素。美国则通过媒体宣传，不仅将老年人流感疫苗接种率提高了8%，还将接种时间提前1.8-4.1天。这些以国家为主导的措施效果显著，以老年人为例，巴西接种率高达89%；英国65岁以上老年人接种率自2004年以来一直维持在70%以上；美国多年维持在60%以上；加拿大、西班牙、新西兰约为60%-70%，法国、澳大利亚、日本约为50%-60%。接种流感疫苗可显著降低罹患流感及并发症的风险，有效减少流感相关疾病的门急诊、住院和死亡人数，成本效益十分明显。2020年以来，科学家们监测发现，流感与新冠病毒呈交替流行趋势。已有多项研究证实，新冠病毒和流感病毒的合并感染会加重患者住院风险，并使患者的病情复杂化。多年来，科学家们不断强调流感疫苗的重要性，但提高接种率依旧困难。针对我国流感接种率偏低的现状，冯录召教授团队提出了如下策略建议供政策制定者参考：疫苗犹豫让不少本该接种流感疫苗的群体处于“裸奔”状态。“健康教育应针对公众对流感及疫苗的认识误区，找准有效途径，特别是针对老年人、中小学生等免费项目覆盖的人群，研究接种的影响因素和有效干预措施，开展精准的宣传与科普。”在冯录召教授看来，各地应该积极提高公众对流感的认识，增强疫苗信心。对于重点人群，研究则建议逐步推行老年人、中小学生、医务人员等流感疫苗免费接种，力争将流感疫苗接种纳入基本医疗保险支付范畴。他们还鼓励各级医疗机构设立成人预防接种门诊，通过继续教育、职业培训等不断强化医务人员的公共卫生和预防职责，探索医务人员开具疫苗的处方权，将预防接种工作纳入医疗机构考评体系，提高医务人员推荐接种流感疫苗的积极性。此外，针对每年流感疫苗报废率较高的现象，可借鉴国际经验，与企业签订流感疫苗长期 （如不低于五年）的合同，带量采购、以量保供，不仅能分担市场风险，还能确保企业产能稳定增长。避免出现年年生产，大量报废的局面出现。人们不知道何时会再遇到一场流感大流行，但流感大流行不排除会再发生。正如世卫组织所言：有效的大流行应对措施的核心是一个强大、资源充足的卫生系统。其中包括训练有素的卫生工作者；有效的水、环境卫生和个人卫生体系；优质的快速诊断实验室服务；获得包括疫苗在内的医疗产品；用于跟踪和报告疾病病例的可靠系统。2023年8月，美国免疫实施咨询委员会（ACIP）更新了2023-2024年流感疫苗成分变化和接种建议，提醒公众最好在9月或10月接种疫苗。在国内，目前2023-2024批次的流感疫苗各地已经到货开放预约了。根据中疾控监测数据，7月底开始南方个别省份流感病毒检测阳性率一直略有上升。对于个人而言，面对流感这一季节性流行病，主动防护，积极接种疫苗，让病毒的危害降至最低是可以身体力行的选择。
