桥本甲状腺炎里的低回声结节，险些误诊！

学术 2025-01-07 17:40 河南

患者男，73 岁，1 月前无意中触及双侧颈部包块，无压痛，呈进行性增大，自觉咽干、乏力。既往诊断桥本甲状腺炎、亚临床甲减。

查体：双侧甲状腺体积增大、质韧，可随吞咽上下活动，与周围组织无黏连。双侧颈区触及多发肿大淋巴结，质韧，无触痛，活动度尚可。

超声表现：

图 1 甲状腺峡部正中横切面：甲状腺双侧体积增大，不对称，左右叶内均可探及实性结节。

图 2 纵断面扫查示甲状腺右侧结节，呈椭圆形，最大径约 57 mm，纵横比<1，边缘光滑，无明显浸润，可见巨大分叶。

图 3 纵断面扫查示左侧叶结节最大径约 97 mm，超声表现与右侧结节相似。

图 4 放大观察可见结节呈低至极低回声，内见点状和条索状高回声，结节后方声影增强。

图 5 CDFI 示右叶结节内丰富血流信号，血流阻力增高，RI 0.82。

图 6 弹性成像示结节内蓝绿相间，韧性高。

图 7 CEUS：动脉早期局部呈稍快进稍高增强，达峰期局部呈稍慢进低稍低增强。黄色示正常甲状腺实质，绿色示快进高增强病灶区，红色示慢进低增强病灶区。

图 8 双侧颈部多发异常肿大淋巴结

病理结果：

甲状腺双侧叶结节 FNA 均可见大量散在幼稚淋巴细胞。甲状腺左侧结节 CNB 证实为结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT 淋巴瘤，WHO 分类，惰性）。

甲状腺淋巴瘤分为原发性和继发性，本期我们主要说一下甲状腺原发性淋巴瘤（PLT）。甲状腺原发性淋巴瘤（PLT）是一种罕见的甲状腺淋巴造血系统肿瘤，约占甲状腺恶性肿瘤的1%-5%，占结外淋巴瘤的2%，常发生于老年女性。临床表现为短期内迅速增大的颈前区无痛性肿物，可压迫气管及喉部，引起呼吸困难、声音嘶哑及呛咳症状。

甲状腺原发性淋巴瘤的发病机制尚不明确，但研究发现可能与自身免疫和慢性抗原刺激有关，当抗原刺激淋巴细胞后，甲状腺组织增生，增生过程中出现变异、克隆增殖，最终发展为淋巴瘤。其病理类型主要为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤，以弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）最常见，属于高度恶性肿瘤，其生存期从数月到数十月不等。

桥本甲状腺炎（HT）的存在增加了发展为甲状腺淋巴瘤的风险，统计研究发现，桥本甲状腺炎的患者发生甲状腺淋巴瘤的风险是普通人群的40-80倍，甲状腺淋巴瘤合并桥本甲状腺炎的患者约占甲状腺淋巴瘤的25%，因此有学者认为桥本甲状腺炎是甲状腺淋巴瘤的前期病变。

甲状腺淋巴瘤的超声表现为甲状腺内的极低回声病灶，内部夹杂着“网格状”或“条索状”高回声，内部血流正常或增多。Ota等根据甲状腺淋巴瘤的回声特征，将其分为三种类型：结节型、弥漫型和混合型。

①结节型：甲状腺实质内单发或多发结节，形态规则，边界不清，内部回声呈极低回声，分布不均质，可见“网格状”或“线状”高回声。

②弥漫型：腺体内无明确占位，表现为回声弥漫性减低，分布不均质，部分可见“网格样”改变。

③混合型：甲状腺体积增大，腺体内见单发或多发实性占位，内部回声呈片状或结节样极低回声，分布不均质。

临床表现：

①甲状腺肿块是最常见的体征之一，尤其对于高度恶性淋巴瘤，其肿块常迅速增大；

②25% ~30%患者出现颈部结构受压迫或浸润症状。如声音嘶哑、喘鸣或呼吸困难、吞咽困难；

③同位素扫描可见冷结节或摄入减少的区域；④65% ~80%患者外周血中可检测到甲状腺球蛋白抗体(TAG)和/或微粒核抗体(MCA)；⑤甲状腺功能正常或减低。

甲状腺淋巴瘤需与亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎及甲状腺恶性肿瘤相鉴别。

1、亚急性甲状腺炎：常表现为甲状腺内低回声区或极低回声区，边缘模糊，形态不规则，与甲状腺前缘肌层分界模糊，压痛明显。

图注：亚急性甲状腺炎

2、桥本甲状腺炎：桥本甲状腺发展缓慢，呈渐进性甲状腺增大或萎缩，而甲状腺淋巴瘤发展迅速，常表现为颈前区短期内迅速增大的肿块。

图注：桥本甲状腺炎

3、甲状腺恶性肿瘤：甲状腺恶性肿瘤具有形态不规则、纵横比＞1、有钙化等恶性特征，而甲状腺淋巴瘤形态尚规则、边界清楚，罕见钙化及囊性变是其特征。

图注：甲状腺乳头状癌

来源：超声时间

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