特
别
推
荐
培训时间：11月16日—11月23日（11月15日报到）
培训地址：西安
培训报道：魏玲13716017499
一、肩峰外侧缘
二、肩峰
三、肩锁关节--前方触诊
四、肩锁关节--后方触诊
五、肩锁关节
从肩峰角开始，治疗师尝试沿前方肩峰边缘触诊。由于肩峰外侧缘呈现起伏和参差不齐，并且位置变化很大，不太容易准确触诊到该边缘。
这里可以使用垂直触诊技术，将手指尖或是整个手指置于肩峰边缘。
肩峰边缘触诊
治疗师只能沿着肩峰边缘到达前方边界，即肩峰嵴。它呈一小而圆的尖端，是触诊时定位肩关节前外侧非常重要的参考点。
治疗师可以通过肩峰嵴来感知肩锁关节的走行，以及准确定位当手臂预先放在内旋最大角度时冈上肌附着点的位置。
触诊冈上肌附着点初始体位
提示
当治疗师向下牵拉上臂导致肱骨头从肩峰边缘或肩峰嵴处分离时，肩峰边缘和前方尖端很容易触诊。
肩峰边缘触诊--肱骨向下分离
该方法可提高这些结构触诊的可靠性，并将它们与肱骨头进行区分。当检查肱骨头下滑时，手法治疗师可以用肩峰边缘来定位。
继续沿着肩峰嵴向内侧触诊。首先能感受到一处小凹陷，接下来是骨性结构。在该点，手指尖碰到锁骨，指腹放松位于“前方V区”。该V区尖端通常直接指向后方。肩锁关节囊的前部止于此。
提示
定位这些结构的困难之处在于准确找到肩峰嵴并且继续沿着轮廓向内。最常见的错误是认为前方V区太靠近内侧。已证实有效的触诊方法包括将示指内侧缘向下放在患者身上，使得指腹触诊到肩峰嵴的尖端，指尖代表前方V区。
肩锁关节的前方定位已经明确。“后方V区”可用于标记肩锁关节的后方走行。前文已经描述过从侧方沿着肩胛冈上缘和锁骨后缘直接触诊。基于基础形态学解剖的知识，治疗师将注意到锁骨外侧端比一般预想中要明显增大。此外，斜方肌降部常会非常紧张，阻碍后方边缘的触诊。
锁骨后缘
触诊从锁骨中间偏内侧开始。可以在这里摸到锁骨后缘，通过横向触诊技术可以系统有序地朝向外侧定位。在这个过程中，触诊会因斜方肌降部的嵌入而受到严重阻碍。为了减轻斜方肌紧张度和触诊难度，让患者头部向同侧倾斜，并转向对侧，使肌肉靠紧。
锁骨后缘触诊
提示
另一种可靠的锁骨后缘定位方法是从肩胛冈上缘开始向前触诊。当出现坚硬的抵抗时，下一个骨性结构就是锁骨。
两个V区尖端的连线与肩锁关节基本成对线关系。在定位肩锁关节时，仅将该连线的前段(距前方V区后方0.5-1cm)用来定位。基于此，肩锁关节间隙基本位于前方，并常偏向外侧少许。
当胸廓形态正常时，肩锁关节间隙的位置
在定位肩锁关节间隙时，治疗师需要注意个体间和个体内差异可能会很大。其变异度很大程度上取决于姿势、胸廓形状和肩带相对应的位置。如果脊柱过度后凸畸形，肩带在前方牵引的作用下更加下垂，并且肩锁关节明显倾斜，朝向更加前内侧的方向。
当胸椎过度后凸畸形时，肩锁关节间隙的位置
当胸椎笔直(平背)时，肩胛骨常位于相对脊柱而言更加内侧的位置。肩带也会偏离正常的位置。肩带看上去呈内收状，肩锁关节间隙更多位于矢状面上。
当胸廓形状扁平时，肩锁关节间隙的位置
肩锁关节囊
前面描述的肩锁关节间隙定位方法可以用于快速定位，也可用于更加精准的触诊。治疗师从锁骨后缘开始触诊，并沿着锁骨向前弯曲的外侧凸起端进行。
锁骨外侧触诊，从头侧观
治疗师的指尖垂直于锁骨缘触诊，接着会明显感觉到一个台阶。手指指腹平置于肩峰，手指尖抵住锁骨。
锁骨外侧触诊细节图示
锁骨外侧触诊，前面观
当手指边缘感到平滑并且倾斜却不再像台阶一样时，触诊的手指便直接定位在肩锁关节间隙之上。该倾斜的“斜坡”由关节囊及其充填韧带台阶强化部分构成。
肩锁关节囊触诊，近头侧观
肩锁关节囊触诊，前面观
为评估肩胛骨旋转，治疗师首先应触诊休息位时的肩胛下角。
休息位的肩胛下角位置
然后引导患者手臂上抬。观察肩胛活动时可以发现，无论在屈曲还是外展位肩胛都没有明显活动。
（a，b）肩关节前屈和外展时的肩峰移动
一旦肩胛骨开始尽可能上抬，治疗师应再次触诊肩胛下角的位置，并评估其活动范围。
手臂最大程度上抬时肩胛下角的位置
另一侧应进行同样的评估作为对照。背阔肌非常强健时，肩胛下角会很难定位。
在评估肩胛骨时，不能只关注活动范围。肩胛下角活动可以帮助手臂上抬，所以当其出现不对称甚至震颤样的活动时，提示协调性欠佳和前锯肌可能无力。应该区分开这两种活动，尤其在手臂上抬的开始和结束时——翼状肩胛和肩胛倾斜。
翼状肩胛是指肩胛骨内侧缘在横断面上向外打开。
肩胛倾斜是指肩胛下角在矢状面上抬高。如果缺少肩胛骨支撑，不仅限制手臂上抬的整个过程，也会造成各种类型的肩关节内部或外部撞击征。
使用指尖从内缘的下方很容易定位，因为此处覆盖的肌肉较少，不会妨碍评估。如果从头侧开始评估肩胛骨内侧缘，准确评估则会非常困难。
肩胛骨内侧缘触诊
提示
如果出现难以触诊到内侧缘的特殊情况，可以让肩关节放松并置于内旋位，使肩胛骨内侧缘呈翼了能够在不同的组织情况下发现任何肩关节的骨状展开。
手臂内旋时的肩胛骨移动
但是，该触诊练习的实际目的是为了能够在不同的组织情况下发现任何肩关节的骨性边缘。
将手指置于斜方肌降部的肌腹后方，作为肩胛骨内侧缘的延续，从头侧向肩胛上角触诊。
提示
触诊肩胛上角非常困难。斜方肌穿过肩胛上角并且止于此的肩胛提肌常呈紧张状态，使得治疗师很难区分紧张度增高的肉和肩胛上角。此外，第一肋横突关节一般很敏感，直接位于头侧。治疗师可以通过被动上抬肩胛带来避免这一问题。可以在任何初始体位执行该动作。治疗师沿着手臂下垂时的轴向推动和上抬肩胛带，通过感觉朝向头侧的对抗触诊手指的压力来分辨肩胛上角。
肩胛上角触诊
肩胛冈下缘可以从内侧向外侧触诊。由于肌肉附着点牵拉的原因，肩胛冈的外形呈旋转的波浪形，例如，斜方肌升部。
为了精准定位肩胛冈下缘，治疗师可在肩胛骨后方使用指腹推挤，抵抗皮肤和肌肉的弹性阻力，并逐渐朝上移动触诊的手指，直到指腹碰到坚硬的阻力。
肩胛冈下缘触诊
冈下肌肌腹位于肩胛冈下缘、肩下角和肩胛骨外侧缘之间。
当手臂下垂时，肩胛冈下缘的外侧有一处明显突出的角——肩峰角。在该处，肩胛冈下缘几乎成直角弯曲，并向前内侧继续走行，作为肩峰的边缘。
肩峰角触诊
休息位时的肩峰高度可以提示是否存在肩关节抬高现象。在手臂上抬过程中，肩峰也可以用来定位，以评估肩带上抬的范围和速度，以及从侧面观察和评估肩带撤回的范围和速度。
（a，b）肩关节前屈和外展时的肩峰移动
提示
肩峰外侧缘的整体位置朝向前内侧和轻微向上。在不同的个体间，肩峰的形状和大小差异极大，所以必须精确触诊。
触诊时同样使用垂直触诊手法，用指腹从头侧推挤直到碰到肩胛骨边缘，并沿着该边缘从肩胛骨内侧起点朝向外侧触诊。
肩胛冈上缘触诊
触诊肩胛冈时可以沿着基底部朝向肩峰方向进行。触诊终止于外侧，当指腹碰到另一个坚硬的结构时，即锁骨后缘。这两个骨性边缘(肩胛冈上缘和锁骨后缘）逐渐靠拢呈锥形并最后相连接，形成后方V区。
后方V区触诊
通常使用横向摩擦进行触诊。该技术可用于评估和确定肌腹的症状。也可以联合其他技术来治疗肌肉-肌腱连接处的肌腱炎或肌腱变性，或者肌腹损伤。比较合适的方法是从侧方使用中指平行于肌肉纤维并施压。示指位于中指上方用于支撑。
横向摩擦触诊冈上肌肌腹，初始位置
横向摩接触诊时，检查者下臂后旋，从后向前深压。在肩胛上角和后方V区之间可以使用该方法触诊整个肌肉长度。
横向摩擦触诊冈上肌肌腹，结束位置
肌肉在外侧移行为肌腱，附着于大结节，这是临床关键点，但在手臂位于中立位时不易触及，此时肌腱位于肩峰下。
触诊始于我们已经熟悉的肩峰角后方。
肩峰角触诊
宽大的冈下肌肌肉-肌腱移行处位于距肩峰角朝向腋窝方向约2cm处。
冈下肌的解剖结构
触诊的手指能感觉到肌肉-肌腱移行处平滑而紧张的状态，产生一种坚实但仍有弹性的阻力来对抗横向触诊。为了触及肌腱，采用横向摩擦的方法，平行于肩胛冈向外侧继续移动约2cm。为了确定大结节中间面的附着点，
中间面触诊
沿着肌腱触诊，逐渐感觉变平，再继续朝向外侧，直到感觉到坚实的阻力。这是肌腱-骨性结构的连接处，即冈下肌附着点。触诊的路线会被三角肌的粗纤维束反复干扰。该肌肉组织的走行呈典型的倾斜状，逐渐上升至上外侧。
冈下肌表面的范围可以精确触及。如果触诊手指向外侧进一步移动，将会滑过肱骨表面边缘。如果手指朝向肩峰移动，会向前滑大约45°并到达冈上肌表面。
前面触诊
如果手指滑向内侧，且仍然倾斜45°，则到达小圆肌表面。
后面触诊
在肌腱炎或肌腱变性的患者中，为了触及附着点周围更多的浅表组织，治疗应重点关注冈上肌的外侧部分。
肩部局部触诊--前外侧
肩部局部触诊--前外侧
一、喙突
二、肱骨小结节
三、肩胛下肌腱
四、结节间沟
五、肱骨大结节
六、冈上肌--附着点
七、肩关节盂
01
喙突
患者坐在椅子或治疗床上。手臂靠近身体，前臂充分放松置于大腿上。治疗师站在患者后方。以患者的右侧肩膀为例，治疗师用左手触诊，右手引导患者的手臂，让患者将肩关节置于要求的体位或产生不同程度的抵抗。
图示锁骨下窝
通过内收时的肌肉活动，很容易直接观察到锁骨下窝。喙突是锁骨下窝的外侧深部骨性边界。建议采用以下触诊方式来定位该突出结构。
在肌肉处于紧张状态时，触诊的手指(最好是中指)放于锁骨下窝内，甚至当手臂放松回到休息位的初始位置时仍保持在此位置。
锁骨下窝触诊
此时，中指从外侧方向逐渐增加压力，可以即刻感到喙突内侧边的骨性抵抗。
喙突触诊，内侧缘
当把左手的示指直接置于中指旁边时，示指指腹即位于喙突之上。
喙突触诊
接着，沿外侧方向触诊。左手中指仍然保持位于锁骨下窝。
在适度的压力作用下，示指向外侧移动大约一个手指的宽度。在该处可以感觉到一个可明显触及的凹陷，位于喙突外侧缘和肱骨小结节之间。
喙突内侧缘和外侧缘
接下来，可以从各个方向来确定喙突尖端的边界:从上方、下方和外侧。显然，喙突是一个比较明显的较大的结构。
喙突上缘和下缘
提示
02
肱骨小结节
肱骨小结节的形状呈倒泪滴状。其尖端在下方变得更薄，并合并呈一个嵴状的附着点，此为小结节顶端。结节间沟构成小结节外侧缘。
肱骨小结节的位置和大小
03
肩胛下肌肌腱
喙突外侧缘有一个肉眼可见的凹陷，示指触诊时在其下方可以感觉到。肱骨小结节紧挨其外侧。肌腱附着于小结节上。通过被动内旋和外旋下垂的手臂可以定位肩胛下肌肌腱。在这个活动过程中，示指下方仅感觉到小结节移动。喙突处没有任何活动。
当肩关节位于最大范围外旋时，肩胛下肌肌腱处于紧张状态，并且抵抗触诊的手指，并朝向皮肤表面向前突出。当触诊的手指在该处紧张的肌腱上施以更多的压力时，会发现肌腱非常坚固，有时也会有弹性。
肱骨小结节定位
04
结节间沟
中指可以取代示指的位置。通过继续向外侧移动示指并越过小结节，可以触诊到结节间沟。继续被动内旋和外旋手臂时，结节间沟在手指下方向前向后移动，治疗师可以确定结节间沟中细长的凹陷位置，并可以感觉到结节间沟的边缘(大小结节)。当三角肌部分非常发达时，该方法会比较困难。
初始体位触诊，结节间沟
结节间沟触诊细节图示
05
肱骨大结节
肱骨大结节提供了三个小平面(附着面)作为肩袖肌肉的附着点：
前面—冈上肌
中间面—冈下肌
后面——小圆肌
以下触诊是为了描述大结节的范围，并精确定位这三组肩袖肌肉的附着点。物理治疗技术(例如，横向摩擦)可以用在其他初始体位上，使得在临床中更多有问题的结构可以更容易地处理。
初始体位--冈下肌触诊
触诊冈上肌附着点初始体位
前文已经阐述了可以通过结节间沟找到大结节内侧缘。所有的三个关节面相对于肱骨干的经典定位如下:
·前面垂直于结节间沟
·中间面在结节间沟后下方大约45°
·后面相对中间面成45°角，因此在矢状面上再次平行于肱骨干
大结节几个平面的位置
示指伸直，靠其桡侧支撑并抵住肩峰边缘，与结节间沟成适当角度。由于肩峰大小的个体差异，该平面的可及性也存在差异。前面与结节间沟毗邻。示指感受到这个边缘并滑向结节间沟内。当示指滑落到一侧时，外侧边界明显可见。
前面触诊
中间面
从结节间沟后方超过前面大概 2cm左右触诊，当手指滑过45°角到后下方时，即到达中间面。为了感受到这个平面，也可以用拇指指腹触诊。触诊过程提示中间面的内侧与肩峰边缘毗邻，外侧与滑向下方的圆平面毗邻。
中间面触诊
后面
与上述方法相同，大约2cm后，拇指在后下方以45°角滑过一个边缘，进而落在大结节后面。此时拇指平行于结节间沟。
后面触诊
06
冈上肌--附着点
在该测试中，患者上身位于某一角度(仰卧位抬起约60°)，斜靠在治疗床的尾部。为了触及冈上肌附着点，大结节的前平面应向前方移动。因此，患者的手臂应后伸(约30°-40°)、轻微外展和最大程度内旋(约90°)。此时，手背可碰到腰椎。
触诊冈上肌附着点初始体位
为了找到附着点，治疗师沿着肩峰边缘从后角触诊至前方的肩峰嵴。
肩峰边缘触诊
此时示指应该呈如下位置，手指指腹位于骨性髁上，指甲呈水平方向，示指边缘正推挤肩峰尖端。
患者和治疗师初始体位，手的位置
07
肩关节盂
治疗师需要可以准确定位关节盂位置的标志。此时只能通过一条连线来确认，该连线的两端分别为：肩峰角和喙突下方。
右手拇指置于肩峰后角上方(肩峰角)，示指置于喙突下方。这两点的连线可以确定肩关节盂的位置。
从上方看，该连线从后外侧走行至前内侧
肩关节盂的位置，近头侧观
从侧面看，该连线还以微小角度朝向前方走行
肩关节盂的位置，侧面观
该图示出肩关节盂在矢状面的角度。
肩部局部触诊--前内侧
一、胸锁乳突肌
二、锁骨内侧端
三、胸锁关节面
四、胸骨上切迹
胸锁乳突肌
提示
锁骨内侧端
该肌肉直接嵌入胸锁关节间隙内侧。在肌腱外侧嵌入胸骨柄之前可以清晰感觉到骨性结构，这是锁骨内侧端的上部。
当肩带处于放松位置时(肩关节正常下垂)，可以在胸锁关节间隙上找到大约一半渐宽的锁骨末端。
胸锁关节面
当手指触及锁骨内侧端时，手指指腹下即为胸锁关节间隙。
提示
胸骨上切迹
胸锁关节炎可以导致局部疼痛和放射至肩膀的疼痛，甚至是放射至下颌和耳朵处的疼痛。此外，关节囊受限可以导致肩带和手臂上抬的部分活动度明显受限。关节特殊检查，例如关节的牵引检查，可以评估关节的局部活动度。
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