作者：温绿维 陈永浪
单位：广东省深圳大学附属华南医院
本期介绍一例长达两年后才被确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤的病例，该病例的患者在开始有无痛性可触及性的腋下及颈部淋巴结肿大，到逐步进展到肝门及脾肿大的这期间内，曾前往当地两三家医院诊治，但都未予特殊处理，建议随访。
近期来我院检查，因“血小板减少”而收入我院，经过一系列检查，被确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤 (淋巴结边缘区淋巴瘤转化)（Non-GCB型）（IV期B组，IPI 2分），经CHOPE方案化疗后，患者脾脏较前明显缩小，考虑患者目前化疗耐受且化疗效果佳。
患者，女，40岁，两年前在当地中医院体检，彩超提示双侧腋窝及颈部有数个大小不一的淋巴结，可触及，无触痛等不适。一年后，患者因全身不适并感觉燥热又回该院复查，虽然B超显示腋窝和颈部淋巴结的结节大致同前，但是肝门部位淋巴结肿大、脾肿大。
为进一步诊治，患者就诊当地三甲综合性医院行淋巴结穿刺：淋巴组织反应性增生，部分细胞增生活跃，但无后续特殊处理，两年期间，患者多次前往中医馆治疗（具体不详）。
三天前，患者无明显诱因出现发热，最高体温约为38℃，全身乏力，中腹部阵发性闷胀等，遂至社区查血常规提示：白细胞计数：5.76×109/L，嗜中性粒细胞绝对值：1.71×109/L，嗜中性粒细胞百分数：29.6%，淋巴细胞百分数：61.0%,红细胞：2.84×1012/L，血红蛋白：82g/L，血小板计数：34×109/L；为进一步诊治就诊我院，此次门诊拟“血小板减少”收入院。
患者有乙肝病毒携带者病史30余年，并曾中药治疗（具体不详）传染病。体格检查可见左颈部及右腋窝触及肿大淋巴结，大小不等，大的20*20mm，质韧，活动度尚可，边缘整齐。脾左肋下可触及肿大，I线7cm，II7cm。
【实验室常规检查】
血常规：白细胞计数：4.60x109/L，中性粒细胞绝对值：1.24x109/L↓，淋巴细胞绝对值：3.66x109/L↑，中性粒细胞百分数：26.6%，淋巴细胞百分数：72.4%，红细胞：2.53x1012/L，血红蛋白：69gL，血小板计数：37x109/L↓；甘油三酯：2.54mmol/L，铁蛋白：6335ng/mL↑，血沉红细胞沉降率：32mm/h↑。
图1 血常规报告单
图2 血常规的异常散点图和PLT直方图
图3 外周血涂片：可见3%的异常淋巴细胞
【影像学检查】
B超可见双侧腋窝淋巴结多发增大，脾脏显著增大，腹腔淋巴结多发肿大，如图（4、5)：
图4 淋巴结彩超
图5 肝胆脾胰腺彩超
【骨髓相关检查】
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骨髓细胞形态分类及意见：骨髓增生活跃，粒系、巨核系增生减低，红系增生尚可，血小板减少，骨髓可见大量不典型淋巴细胞，考虑淋巴瘤骨髓浸润。
骨髓流式细胞免疫分型：42.2%异常B淋巴细胞（红色：CD19+）FSC略大，SSC略大，表达CD19、CD22、CD20、CD9、CD40、CCR6、CD79b、FCM-7、Bcl-2、部分表达CD38，弱表达Kappa,不表达CD5、CD30、sIgM、Ki-67、lambda及其余抗体。
【病理检查】
淋巴结活检（颈部淋巴结）：淋巴结正常结构破坏，淋巴窦存在，异常增生的淋巴组织主要由二种细胞构成，一种为体积小至中等大，核不规则的细胞。一种为核大、圆形、核仁明显的细胞。部分区域大细胞连续成片状，结合免疫组化结果：符合弥漫大B细胞淋巴瘤，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，Non-GCB型，考虑由淋巴结边缘区淋巴瘤转化为弥漫大B细胞淋巴瘤。
加做免疫组化：LEF1-,IgM-,IgD-,CyclinD1-,sox11-,Annexin-A1-,CD25+,CD123-,CD11c-。
免疫组化：异常淋巴细胞CD20+，CD3-，CD5可能是-+，Bc16-，C-myc 10%+，MUM1部分+。CD21示FDC网破坏，CD23示FDC网破坏。
骨髓组织活检：送检组骨髓穿刺组织满意，见中等大小细胞广泛增生，可见较多胞浆较丰富的大细胞，残存骨髓组织三系均可见，巨核系2-4个/HPF，结合免疫组化检测结果，符合B细胞淋巴瘤累及骨髓。
免疫组化：CD235a(红系细胞+)，CD61(巨核细胞+)，CD79a+，CD20较弥漫+，CD3（T淋巴细胞+），CD5（+，多灶+），CD56-，CD38(少许+)，Bcl2+,Bcl6-。MUM1+，CyclinD1-，CD21-，CD10-，MPO散在+。
1.弥漫大B细胞淋巴瘤 (淋巴结边缘区淋巴瘤转化)（Non-GCB型）（IV期B组，IPI 2分）
2.淋巴瘤白血病
3.继发性噬血细胞综合征
4.乙肝表面抗原携带者
予地塞米松20mg/天X2天冲击治疗，CHOPE方案化疗，具体用药为：环磷酰胺1.2g,ivgtt,d1；表柔比星90mg，ivgtt,d1；；,地塞米松磷酸钠注射液20mg,ivgtt,d1，15mg,ivgtt,d2-5；依托泊苷100mg,d1-5。
治疗效果：待观察。
1、弥漫大B细胞淋巴瘤的定义
弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。其发病率占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的31％ ～34％，在亚洲国家一般＞40％。该类型肿瘤的细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核相近或大于组织细胞的核，细胞体积不小于正常淋巴细胞的2倍[1]。
2.弥漫大B细胞淋巴瘤最常用的分型法
Alizadeh和他的同事最早利用了基因表达谱(GEP)的方法对弥漫大B细胞淋巴瘤中B细胞分化不同阶段或者共同表达的特定转录标志物进行分型。将DLBCL根据细胞来源分为3种亚型，即：生发中心B细胞样（GCB）DLBCL；活化B细胞样（ABC）DLBCL；以及未能确定细胞来源型（Type 3）的DLBCL。由于Type 3型存在异质性、不好鉴定以及跟ABC型具有相似的不良预后，因此这一类型通常不单独区分[2, 3]。所以，目前根据细胞来源可以将DLBCL简单的分为GCB和ABC(non-GCB)，其对应的细胞来源分别为生发中心的中心母细胞和滤泡外的活化B细胞（如图9）。
图9 GCB和ABC(non-GCB)的细胞来源图示
根据国内外的文献报道，GCB来源的DLBCL较ABC(non-GCB)型有更长的生存期，且对CHOP/R-CHOP的治疗能获得更好的生存率，因此在临床实践中对DLBCL的细胞起源分型具有重要的预后和治疗指导意义[2, 4, 5]。
但由于基因表达谱技术价格贵且不好获得，因此在2003年来自内布拉斯加大学医学中心的Hans用152例已通过基因表达谱分型的DLBCL病例进行CD20,CD10,Bcl-6,MUM1,Bcl-2,Cyclin D1以及FOXP1的免疫组化染色研究，将各指标的染色结果与IPI评分，总生存期（OS）以及无病生存期（EFS）进行统计分析发现通过CD10,Bcl-6和MUM1这三个靶点的免疫组化染色结果的分析可以区分GCB和ABC（non-GCB）型的DLBCL。与基因表达谱（GEP）方法相比，该方法在GCB和ABC(non-GCB)上的阳性预测值分别达到了87%和73%，具有很高的一致性[2]。
Hans分型法主要利用CD10,Bcl-6和MUM1这一组抗体的免疫组化染色结果将DLBCL分为2组：GCB和ABC(non-GCB)。当待检DLBCL病例CD10单独阳性或与Bcl-6同时阳性，则认为是GCB来源；当CD10和Bcl-6都阴性，则认为是non-GCB来源；当CD10阴性Bcl-6阳性时，MUM1的染色结果就起到了决定性的作用，如果MUM1阴性则为GCB,反之则为non-GCB。具体分析过程如图10：
图10 Hans分型法
虽然Hans分型法与金标准的基因表达谱相比不能达到完全一致，且跟后来建立的Choi分型法和他们各自的改进版相比在阳性预测值上并不是最佳的，但由于其简单易操作的优点还是被2016版《WHO淋巴瘤与淋巴组织分类》推荐为DLBCL细胞起源分型的常规使用方法，也是目前淋巴瘤诊断分型中最常用的一种方法[6]。
3.淋巴瘤是如何分期的？
淋巴瘤的临床分期目前采用的是AnnArbor-Cotswolds分期系统，同时根据患者的全身症状分为A组（无B症状）和B组（有B症状）。2014版Lugano分期标准对c进行了改良，如图11：
图11 Ann Arbor-Cotswolds分期[1]
为了让大家更好的理解，淋巴瘤在每一期中的侵犯范围，可参照下图进行直观了解。
图12 红色部分代表淋巴瘤侵犯部位
如果大家还是不好理解淋巴瘤的分期标准，那我们就概括性的再来解释一下：
I期就是肿瘤非常局限，只存在于身体一个地方
II期就是肿瘤虽然存在多处，但不会跨膈肌，仅在一侧生长
III期就是肿瘤跨膈肌生长，膈肌两侧均有肿瘤
IV期就是肿瘤广泛地生长，累及肝脏、骨髓等部位
I期II期通常被称为局限期或疾病早期，III期IV期被称为广泛期或疾病晚期。
1、患者在被确诊前，曾在当地医院做过淋巴结针吸活检，针吸活检对于甲状腺结节、乳腺包块等非常有用，该项目高效、快捷，而且创伤少，因此有不少医生或患者选择淋巴结针吸活检，但是针吸穿刺所取组织少，不利于淋巴瘤的完整诊断。因此，对于肿大的淋巴结，还是建议完整淋巴结切除活检以确诊。
2、在经济允许的条件下，建议做PET-CT。PET-CT能早期诊断肿瘤等疾病，由于肿瘤细胞代谢活跃，摄取显像剂能力是正常细胞的2-10倍，形成图像上明显的“光电”，因此在肿瘤早期尚未产生解剖结构变化前，即能发现隐匿的微小病灶（大于5cmm）。
3、此案例的患者很重视自己的病情，从她因传染病和未确诊为淋巴瘤的前两年多次前往中医馆的行为可以看出患者是比较倾向中医调理的，但是现代肿瘤的诊断和治疗的主流方向还是西医，其中，侵入性检查是不可避免的。
4、该患者如果在发现了持续性的无痛性且可触及的淋巴结肿大的时候做了完整淋巴结切除活检或者PET-CT等项目，可能不会发展到淋巴瘤四期，也不会错过最早期的治疗，所以还是尽量做到早诊断早治疗，从而提高治疗的效果。
刘津麟
深圳大学附属华南医院检验科副主任医师
该文章强调了侵入性检查对于诊断早期淋巴瘤的重要作用，当发现淋巴结有肿块时，不建议进行淋巴结针吸活检，建议完整淋巴结切除活检，现在对淋巴造血系统疾病的诊断已经不像以前，只是需要一些普通HE染色和免疫组化染色的结果，随着对淋巴造血系统疾病认识的深入，分子病理技术、FISH、流式细胞等更多现代技术应用于临床诊断，对于一些疑难病例，更是需要反复切片会诊，才能对每一个病例做到精准诊断。
刘津麟：医学博士，副主任医师。先后毕业于遵义医学院，南昌大学医学院及上海交通大学医学院；曾赴英国皇家自由医院免疫缺陷科，日本东京大学附属病院检验科及风湿科进修，及芬兰赫尔辛基大学和日本宫崎大学邀请交流（对方资助）。擅长常见及罕见免疫缺陷病，及血液/体液形态学疑难病例的实验室诊断。
以第一或通讯作者在LancetInfectDis,JApplLabMed,IntJLabHematol等国际主流杂志发表SCI文章50余篇，累计影响因子>200分。
【参考文献】
[1] 中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会, 中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会, 中国医师协会肿瘤医师分会. 中国淋巴瘤治疗指南(2023年版). 中国肿瘤临床与康复. 2023. 30(1): 2-39.
[2] Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC, et al. Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray. Blood. 2004. 103(1): 275-82.
[3] 祁昱, 徐晓莹, 张会来. 弥漫性大B细胞淋巴瘤基因分型研究进展. 中国肿瘤临床. 2021. 48(5): 264-268.
[4] Li S, Young KH, Medeiros LJ. Diffuse large B-cell lymphoma. Pathology. 2018. 50(1): 74-87.
[5] Boltežar L, Prevodnik VK, Perme MP, Gašljević G, Novaković BJ. Comparison of the algorithms classifying the ABC and GCB subtypes in diffuse large B-cell lymphoma. Oncol Lett. 2018. 15(5): 6903-6912.
[6] Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016. 127(20): 2375-90.
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