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【背景】
自20世纪90年代贝茨和同事的报告描述了住院患者药物不良事件(ADEs)的频率以及用药错误和ADEs之间的关系以来，避免用药差错一直是提升患者安全的重要目标。正如“用药差错及不良药物事件”与“用药安全药剂师的作用”相关读本所述的那样，临床用药过程步骤繁琐且复杂，伴有许多出错风险点。本文将关注护士相关的给药错误。
给药错误通常被认为来源于5个“正确”给药过程的失效：正确的患者、正确的药物、正确的时间、正确的剂量、以及正确的给药途径。作为确保安全给药的标准程序，这五个“正确”过程历来都被纳入到护理课程中。然而，最近的研究强调，给药过程是复杂用药过程的一部分，在整个过程中，多学科护理团队应共同努力，确保提供以患者为中心的医疗照护。因此强调，单独的五个“正确”过程并不能确保给药安全。因此，提出了另外四个“正确”过程，包括病例记录正确、医疗行为/医疗理由正确、形式正确和反应正确。随着医疗保健服务系统不断发展，强调系统设计(即临床技术与工作流程)已成为完善给药流程的优先事项。与系统相关的给药错误包括“培训不足”、“干扰因素”、“流程复杂”和“系统配置错误”。
尽管运用了新技术和简化了流程，给药错误仍然普遍存在。在对91家医院和长期照护机构用药错误的直接观察回顾研究中，研究人员估计、给药期间发生用药差错的中位概率为8-25%。静脉给药的概率较高，估计的中位概率(包括时间差错)在48-53%之间。
很大一部分给药错误发生在住院儿童身上。这很大程度上是源于儿科领域依据体重给药的复杂性，包括源于体重计算的药物剂量（有时是身高）。药物计算权重的可变性会增加药物剂量差错。鉴于此，儿科领域的给药准备具有独特挑战性，这增加了发生药物剂量差错的风险。
在院外，患者及其照护者也有犯错的高风险。据报道，家中的用药错误发生率在2-33%之间。最常见的给药错误是剂量错误、剂量缺失和吃错药。导致患者及照护者犯错的因素包括卫生知识普及程度低、患者-照护者沟通不畅、健康素养低以及门诊预防措施不足。
【预防策略】
无论是低技术策略还是高技术策略，都旨在确保给药安全，并与九个“正确”给药过程一致。许多低技术策略完全支持这些“正确”给药过程，包括使用的标准化沟通策略和双重独立校对流程。
低技术策略方案
标准化沟通:
卫生系统信息交流标准化用于确保准确用药。“高亮字符”用在各种电子病历系统(EHRs)、产品标签和药物信息简介中，让读者能警惕那些“看起来、听起来相似”的药物名称。此外，联合委员会（TJC）建议运用标准缩写和数字协定。“ do not use”（禁止使用）列表包含表示剂量的一般数字标准。值得注意的是，表示剂量的小数点前置与后置(即0.2mg和2.0mg)是不鼓励的，因为可能会被误读(即20mg)。
患者教育:
为了减少家中用药错误，医疗保健人员应向患者运用清晰易懂的沟通策略并定期提供教育，尤其是在药物治疗方案修改后。一份与健康素养相关的读本描述了患者及家庭成员在理解药物治疗方案以及促进沟通、理解的干预措施时遇到的一些困难。
药物管理的核心是患者教育，尤其是对于高危药品，例如抗凝药。应对患者进行常规教育，让其理解治疗适应症、预期效果以及不良反应的体征和症状。为了减少用药剂量差错，所有药物制造商根据药效强度对华法林片剂颜色进行了标准化。通常建议患者在获得新的药物处方时，再检查一次药片的颜色，如果处方没变，药片颜色也不会变。
优化护理流程、减少潜在错误:
医疗保健环境中，干扰给药过程的因素非常常见，增加了用药的错误风险，能带来严重后果。最大限度减少给药中断的发生，并通过标准化工作流程进行安全核查，是促进安全给药的关键策略。创造给药无分心环境有许多挑战；一项评估“do not interrupt” （别打断）程序包可行性的研究发现，这种程序包相当有效，但其接受度及持久性有限。在高风险的给药环境中，例如重症监护病房或急诊科，由于特殊的工作程序、给药流程以及频繁的药物试验剂量，可能减少了其对不打扰环境的依赖。医疗卫生系统应找到护士在进行给药准备时最少被干扰的区域(例如配药室、药物手推车)。
此外，可通过护理工作流程提升药物安全，例如双重独立校对流程策略。美国医疗安全协会(ISMP)建议审慎地运用双重独立校对流程，通过两名不同的护士在给药之前进行完全独立的评估，在关键高危药物使用前截获错误。坎贝尔等人的研究表明，93%的错误可通过该工作流程检测到，但这是在真正“双重独立”校对流程执行时才有的。鉴于现有护理工作量负担，这些双重检查应战略地针对最高用药风险和用药流程而设计。双重独立检查应包括追踪或观察从输液泵到血管建立的输液通路，以确保连接所需药物并输注。
一些药物以特定形式提供，确保正确的给药途径。例如，用于紧急情况下肌肉注射的即用型治疗过敏反应的肾上腺素自动“笔样”注射器(EpiPen)，不能与静脉注射器具相连，从而防止意外通过静脉注射给药。同样，适用于口服/胃管/鼻胃管的Enfit连接器和注射器有助于预防无意将口服药物用到静脉注射管中。
另一个重要教育工具是使用审核合格药物或药物安全复查。这些涉及机构管理者和临床专家的环节是验证正确个人实践的方法，也是提供“及时”教育的机会。审核药物管理过程不仅验证了对协议的遵守，还可以强调需要改进的系统过程，从而提升护士的依从性。
重点关注高危药物作用:
当发生给药错误时某些药物更有可能对患者造成伤害。这类需“高警讯”的药物包括抗凝剂、胰岛素、阿片类药物和化疗药物。ISMP建议采用多管齐下的方法来降低风险。减少潜在给药错误风险的策略包括规范处方、简化说明、强化文献记录以及标准化给药，如床旁双重护士验证、卫生系统为这些药物制定严格的使用指南。
通过标准标签的制定、精准的储存需求以及各种临床决策支持策略，确保恰当的药物选择和给药技术。药物外观能作为一种有价值的保护措施。例如，一种类型的滴眼液(prostaglandins)药瓶带有绿松石色的帽子，而另一类型的滴眼液(steroids)带有粉红色的帽子。这一显著特征可能对护理人员和患者都有帮助，特别是考虑到视力低下的患者经常使用这些滴剂。类似的技术也用于设置机构标签。如果药物供应方式与特定标签一致，这也能减少错误。因此，药房准备的急救包经常运用标准化的标签和使用指南。确保某些药物仅提供在“特定药盒”中是帮助实现标准化流程和减少给药错误的另一种策略。
高技术策略方案
医疗系统中通常实施的高技术策略方案包括: 确保药物正确的药物条形扫描码，确保患者正确和药物正确的腕带，以及用于静脉注射的智能输液泵以确保正确的给药速率，可以纠正滴定药物速度的过快和不足。
药物条形码管理:
药物条形码管理( barcode medication administration ，BCMA)技术通过条形码标记患者、药品和医疗记录，将正确的药物以正确的剂量在正确的时间交给正确的患者，从而减少医疗系统设置导致的错误。一项对使用了综合条形码/医疗电子管理技术系统的研究发现，用药不及时差错减少了41%，潜在药物不良事件减少了51%。在这项研究中，给药时间差错也减少了27%。然而受到许多适用性问题和变通方案的影响，可能会降低BCMA在实践中的有效性。使用者可能会在BCMA工作流程中遇到例如患者臂带无法识别、缺失药品标签、系统识别药品失效、或者扫描设备故障等阻碍。荷兰的一项研究发现，四家医院有超过三分之二的给药过程中，护士使用变通方案来应对BCMA工作流程中遇到的障碍，而变通方案使药物差错风险增加了3倍。
智能输液泵:
近年来，智能输液泵或装有减少剂量差错软件(DERS)的输液泵的使用大幅增加。根据2017年的一项调查，美国88%的医院使用智能输液泵。虽然其展现了许多安全优势，其应用率也受制于人为因素与实施困难，例如复杂难懂的用户交互界面和编程要求，同时这些困难也能导致严重错误。关键步骤在于使用药品库并确保准确编程，不按计划使用药品库可能会抵消其技术优势。有证据建议按照预期结果多方面使用药品库；一项研究指出其可使用范围在62%至98%之间。
考虑到输液泵编程复杂，技术进步使输液泵能与电子病历系统具有互操作性可能，智能输液泵的屏幕可预先填充来自电子病历系统的信息。当有了预填充交互式智能泵后，可能需要额外资源来保持系统的最佳运行。包括保持DERS与当前大多数医疗实践一致，确保临床护理与设备的标准化，以及收集数据并做到持续质量改进。
一些新技术帮助护理人员正确评估患者的药物反应。例如，一些病人的自控镇痛泵(PCAs)被连接到呼气末二氧化碳监测器上。如果检测到CO2滞留并超过设定的阈值，这可能表明过度镇静和呼吸抑制。基于此，通过停止PCA输注，降低了抑制呼吸的可能性。虽然这有用，但人工评估患者药物反应仍旧十分重要。
【当前环境】
药物使用的相关步骤复杂且相互联系。医疗保健行业利用许多低技术和高技术策略来降低用药差错风险。提高用药安全需运用全面、系统的方法，涵盖临床专家(护士、医师、药剂师)、信息科学专家、自动化专家、安全专家、监管专家、以及患者及其家属的意见，并以多学科方式全方位考虑用药过程的安全。
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来源：患者安全
原文链接：https://psnet.ahrq.gov/primer/medication-administration-errors
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