来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
出门诊时，经常会遇到“老患者”开个药的情况，您是怎么处理的？病历又是怎么写的？
案件回顾
患者因罹患“
2012年的某日患者再次到医方内科就诊。门诊病卡封面记录：药物过敏史(一)。内页未书写。处方笺：
患者家属认为，患者因气急、
法院委托市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定意见指出：
医方在接诊过程中存在以下过错：违反《病历书写规范》，病史空白无任何记录，对患者的病情难以判断；违反临床抗生素使用规范，未写明使用抗生素的明确指证，处方药量超出诊疗规定。上述过错说明医方未履行专业注意义务，不能完全排除由此导致患者某些病情未被及时发现而致其死亡的可能性，医方对此应承担相应责任。
根据鉴定现场询问医患双方，患者虽然既往有哮喘病史，但本次就诊时一般情况较好，患者在离开医院后半天左右在家中猝死（因未做尸体解剖，患者的确切死因不能明确)，因服用盐酸多西环素片致过敏性休克及诱发哮喘发作的依据不足。
据此得出鉴定结论：
1.本例属于对患者人身的医疗损害；
2.在医疗活动中存在未履行专业注意义务的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系；
3.参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等；
4.本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。
后医方对该鉴定意见有异议，要求鉴定人予以书面答复。市医学会接函后书面答复如下：医方在诊疗行为中存在病史空白未书写及违反抗生素使用规范的严重错误，不能排除由此造成的患者病情未被发现以及延误诊疗的可能性，据此医方承担次要责任；如果患者死亡明确系医方行为直接造成，则不仅仅是次责，而应承担至少主要以上责任。
法院经审理后，采纳了是医学会的鉴定意见，判决医方对患者死亡的损害后果承担30%的赔偿责任，赔偿各项费用共计248980.65元，精神损害抚慰金15000元，律师代理费5000元。一审判决后，医患双方均不服，分别提起上诉。二审法院认为，该案的鉴定意见书及答复意见应当作为本案认定事实的重要证据，一审法院根据本案的实际情况酌医方对患者的死亡后果承担30%赔偿责任，并无不当，二审法院予以维持。
提醒：“熟人”看病，分外当心！
BMJ 期刊曾有一篇文章，讨论医生是否应该给熟人看病的问题。
文中指出，面对熟人，患者很难将自己的病史和治疗情况开诚布公，而医生碍于人情，不能客观了解患者需求，还可能面临提供特殊治疗的要求。而且，医生和患者之间关系过于密切的话，可能会导致医生忽视掉一些关键的信息。比如医生为熟人省去了本该做的检查，这种遗漏导致的潜在后果难以想象。有些医生可能会下意识地关注让患者心安的结果，从而可能会忽略不利的证据。
同时，文中强调，医生要做好详细记录。如果在没有选择的情况下，医生并非不能为熟人医治，但是医生最好做好详细的记录来证明自己的决定是正确的。
基于此，英国的指南中明确指出，“医生应尽可能避免为熟人提供医疗服务”，并明确规定“要清晰、准确、易读地记录自己的工作”。
美国医学会的道德准则中明确指出，医生通常不应该治疗自己或者直系亲属。就是担心这种情况下，医生会对许多诊疗规范和程序往往不够重视，不会锱铢必究的去完善诊疗，从而影响到医生本身的判断，无法规范地实施诊疗，从而埋下隐患。
相对于国外，我国“熟人文化”更胜，特别是在看病的时候，喜欢找熟人，喜欢托熟人，喜欢在固定的科室或找固定的医生看病。而一旦发生问题，就会立即抛下“熟人”关系，拿出各种规定、规范、指南，开始审视整个诊疗过程。
这里的“熟人”不仅包括医生的同事、亲属、朋友，还有通过各种关系介绍来的“关系户”，而且还有一些反复就诊的“老病人”。面对这类患者，医生可能表现的不那么“强势”，不会严格按照诊疗常规执行，感觉根据自己的临床判断有些检查不做也行，用药可以稍微顺从患者的“喜好”。患者有一些要求，基本上尽量有求必应。这就是潜在的风险。
回到本周的这个案件，患者是个支气管哮喘患者，因为反复发作多次于当地医院就诊，也在医方处反复就诊，诊断是相对明确的。对于医生来说，患者是个老病人，是个“熟人”。当时的具体门诊接诊情况已不得而知，有没有仔细问诊和查体，有没有建议检查，如何做的沟通，因为没有记录不得而知。结果就是医生没有开具检查，而患者也取了一盒抗生素离去。
这种情况，可能每个门诊医生都会遇到。很多老病人会在就诊的时候，就是想“取点儿药”，有些人会对检查表现出“没必要”的态度，从而向医生表示出拒绝的意思，而面对这种老熟人的要求，很多医生都不会拒绝，而给予经验性的治疗。
就拿不查
当看完本周的案件，还会处理得如此草率吗？要知道，该案件系发生在2012年，当时患者维权意识还没有现在那么强，而且赔偿的额度也远没有现在的标准那么高。如果是现在的次要责任，本案的赔偿额度会超过60万。
警示：病历书写，永远不要忽视
通常内科医生们在诊治急危重症、疑难病例的时候，病历书写质量相对较好。而在接诊内科常见病、多发病，特别是慢性病复诊的时候，病历相对写得没有那么细致。特别是门急诊病历，复诊取药病历，慢性病复诊病历，经常都是简单得“惨不忍睹”。而且，还有很多患者的电子病历上只有诊断，没有其他记录。
相对于手术科室的医疗诉讼，内科系统的医疗诉讼不见得在早期就能发现端倪，也不可能让医生有机会去二次“完善”病历。特别是门急诊病历，接诊当时没有认真书写，之后再无“举证”（病历记录就是医方履职尽责的证据）的可能。很多医生在鉴定机构听证会上或是法庭上诉说当时接诊情况（病历上没有记录的内容），只要患方不认可，而又没有录音录像等其他旁证，这种“事实”根本不会被法院认定。
曾经笔者的同事给甲亢患者每月常规开药，后患者身上出现
为了便于出门诊时方便，笔者针对常见疾病做了各种病历模板，还有一些主诉、现病史空白，既往史、体格检查填写好的健康查体模板。在出门诊的时候，疯狂引用模板，保证后台数据相当好看。就算是复诊取药的患者（通常不需要打印病历），病历也写的满满的，而实际上患者可能只是停留了一分钟。
请各位医生同行牢记，病历记录就是“证据”，病历上有的就是做了的，没有的就是没做的，病历前后不一致的就是在隐瞒事实或涉嫌篡改病历。注意事项写在病历里才算是告知了患者，知情同意需要患方签字才算是同意，病情沟通也需要患方签字才能表明履行了告知义务。
最后，还是再次提醒门急诊医生，重视问诊、病史采集、体格检查，完善必要辅助检查，谨慎评估病情，规范病历书写。虽然是老生常谈，但是面对潜在风险，要把原则刻在骨子里，规范书写病历成为习惯。
栏目顾问律师：梁雨。
