临床表现
骨骼损害
以骨痛为主要表现。早期常为轻度、暂时的，随着病情进展可以变为持续而严重的。以腰骶部多见，其次为胸肋骨。
贫血和出血倾向
贫血一般早期较轻、晚期较重，血红蛋白计数可降至50g/L以下；出血多表现为粘膜渗血和皮肤紫癜。
反复感染
以肺部感染多见，其次为泌尿系感染和败血症。病毒感染以带状疱疹、周身性水痘多见。
高粘滞血症表现
头晕、眩晕、眼花、耳鸣、视力障碍、意识障碍，甚至昏迷等。
外周神经病变表现
肌肉无力、手足发麻、刺痛、感觉迟钝等。
其它
肝脾肿大、肾脏损害、关节肿胀、类风湿样结节等瘤细胞浸润及淀粉样变性表现。
并发症
病理性骨折等。
案例经过
患者女，68岁，体检发现尿蛋白、血肌酐升高。现病史：1周前体检发现尿蛋白+，绝经。来我院检查发现：
血常规：白细胞计数 8.23×109/L、血红蛋白测定 50g/L↓；肾功：总二氧化碳 14.2nmol/L↓、尿素 19.8mmol/L↑、肌酐 302μmol/L↑、肾小球滤过率 13.10ml/min↓、尿酸 451Hmol/L↑、胱抑素-C 3.71mg/L↑；肝功：总蛋白 93.2g/L↑、白蛋白 34.1g/L↓、球蛋白 59.1g/L↑、白/球比值A/G 0.6↓。
24h尿蛋白：24h尿蛋白定量UTP 6.50g/24h↑；尿蛋白成分：尿微量白蛋白测定ALBU 102.00mg/L↑、尿转铁蛋白测定TRFU 5.5mg/L↑、尿α1-微球蛋白测定α1-MU 87.0mg/L↑、尿β2微球蛋白测定β2-MU 5.19mg/L↑、尿轻链Kappa定量Kapu 20.30mg/L↑、尿轻链Lambda定量Lanl 5880.00ng/L↑。
B超：双肾缩小，实质回声增强，皮隨质分界不清，血沉信号减少。
初步诊断：1. 慢性肾衰竭、CKD4期；2. 肾性贫血。
患者为进一步诊治，以“慢性肾衰竭 CKD4期”收入我院肾病中心病房。
案例经过
入院后行相关检查：
血红蛋白 46g/L；尿轻链Kappa定量Kapu 18.32mg/L↑、尿轻链Lambda定量Lanl 10195.38ng/L。
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琼脂凝胶电泳（SPE）：E-Alb 电泳白蛋白 32.6%↓、α1-G α1球蛋白 3.4%、α2-G α2球蛋白 7.9%、β-G β球蛋白 50.0%↑、γ-G γ球蛋白 6.1%↓、M蛋白百分比 40.0%。
毛细管电泳：SPE 阳性（+）、IgG-gd免疫球蛋白 阴性（-）、IgA-gd免疫球蛋白 阳性（+）、IgM-gd免疫球蛋白 阴性（-）、Kappa轻链 阴性（-）、Lambda轻链 阳性（+）；血清免疫固定电泳图谱可见异常单克隆峰，类型为IgA+Lambda型。
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骨髓组织活检检查与诊断（血液实验室）髓像：可见成熟红细胞呈缗钱状排列。浆细胞占35%，其中幼稚浆细胞占33.5%，此类细胞以胞体大的细胞为主，圆形或类圆形，胞浆丰富，呈灰蓝色，泡沫感明显，胞核大，常偏位，可见核周淡染区，核染色质团块状，偶见双核，核仁不清。
血象：白细胞数正常，分数见上图；成熟粒细胞比值和形态未见明显异常，成熟红细胞形态同髓片；血小板散在分布，易见。
诊断标准
综合参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）及国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group, IMWG）的指南，诊断无症状（冒烟型）骨髓瘤和有症状（活动性）骨髓瘤的标准如下。
1. 血清单克隆M蛋白≥30g/L、24h尿轻链≥0.5g 2. 骨髓单克隆浆细胞比例10%-59% 3. 相关器官及组织的损害（无SLiM-CRAB等终末器官损害表现）
1. 骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤
2. 血清和/或尿出现单克隆M蛋白a
3. 骨髓瘤引起的相关表现：
① 靶器官损害表现（CRAB）
[C]校正血清钙c>2.75mmol/L
[R]肾功能损害（肌酐清除率<40ml/min或血清肌酐>177μmol/L）
[A]贫血（血红蛋白低于正常下限20g/L或<100g/L）
[B]溶骨性破坏，通过影像学检查显示1处或多处溶骨性病变
② 无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（SLiM）
[S]骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d
[Li]受累/非受累血清游离轻链比≥100e
[M]MRI检查出现>1处5mm以上局灶性骨质破坏
该患者最终诊断为多发性骨髓瘤。
骨髓瘤对肾脏的损害有三个方面：第一，骨髓瘤异常的骨髓瘤细胞产生大量的轻链，即大量的异常小分子蛋白，小分子蛋白可以通过肾小球在肾小管里停留，造成管型堵塞肾小管，引起肾功能的衰竭；第二，骨髓瘤可以破坏骨质，当骨髓瘤破坏骨质以后，大量的钙释放到血液里，血液经过肾脏就会引起高钙血症，对肾小管造成损害，破坏肾小管的功能，使病人出现多尿或少尿的临床表现；第三，骨髓瘤在化疗或骨髓瘤繁殖时可能出现高尿酸血症，高尿酸可以形成尿酸与结晶，沉积肾脏，对肾脏造成损害。
有研究表明， κ/λ值与肾功能损伤有关，因为小分子轻链蛋白经肾脏清除，大量的轻链蛋白会沉积于肾脏而致肾小管坏死，因此，κ/λ值可作为MM患者肾功能损伤的诊断指标，在骨髓瘤病情监测中起重要作用[3-4]。
高钙血症也是MM患者肾损伤的主要因素，血钙对早期骨髓瘤的诊断并无意义，在临床上发现血钙明显升高往往预示着疾病的晚期[5]。而β2微球蛋白灵敏度高、特异度较低，有助于早期发现MM患者肾损伤。
β2微球蛋白是由血小板、淋巴细胞等产生的小分子蛋白质，经肾脏排出的量是恒定的[6]。在MM中，β2微球蛋白由异常的浆细胞分泌，其灵敏度高，建议临床医生结合相关检查排除及鉴别骨髓瘤肾病，这样可做到早发现、早诊断。
若早期发现MM肾损伤，可鼓励患者多饮水、碱化尿液、避免使用肾毒性药物，可延缓疾病进展。所以，β2微球蛋白不单是肾损伤的敏感指标，还可作为骨髓瘤的诊断及治疗指标，具有重要的早期诊断价值 。
【参考文献】
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[5]李瑞林，孟峻.血清蛋白电泳、免疫固定电泳、κ／λ、血钙、β2微球蛋白在诊断多发性骨髓瘤中的诊断价值[J].国际检验医学杂志，2018，39(18):2238-2241.
[6]LUCCHESI A N ，CASSET TARI L L ，SPADELLA C T .Alloxan-induced diabetes causes morphological and ultrastructural changes in rat liver that resemble the natural history of chronic fatty liver disease in humans ［J］ .J Diabetes Res ，2015 ，15（5） ：1-11 .
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