刘明奇,田明国.肝硬化门静脉高压症患者脾切除术后腹腔内脏血管直径变化分析[J].中华消化外科杂志,2024,23(7):961-968. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240610-00287.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第7期，欢迎点击文末“阅读原文”下载、引用
![]()
田明国教授![]()
刘明奇医师
目的 探讨肝硬化门静脉高压症患者脾切除术后腹腔内脏血管直径变化。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2012年1月至2022年6月宁夏回族自治区人民医院收治的149例肝硬化门静脉高压症行脾切除术患者的临床资料；男115例，女34例；年龄为46（17~68）岁。患者术前，术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、3年、5年行腹部CT检查，图像三维重建后测量门静脉系统和腹腔内脏动脉系统血管直径。偏态分布的计量资料以M（范围）表示。重复测量数据采用广义线性混合模型分析，估算目标的边际均值以均数±标准误表示。分析术后不同时间点血管直径与术前直径差异采用简单效应，边际均值的多重比较采用连续Bonferroni校正。结果 （1）脾切除术前后肝总动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉直径变化。患者脾切除术前后肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉直径变化趋势比较，差异均有统计学意义（F=28.66，29.46，8.12，P<0.05）。患者脾切除术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、3年、5年肝总动脉直径均较术前增粗（P<0.05），术后1周达到峰值，此后缓慢下降并波动。脾切除术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、3年、5年肝固有动脉和胃十二指肠动脉直径均较术前增粗（P<0.05），均于术后1个月达到峰值，此后缓慢下降并波动。（2）脾切除术前后脾动脉、腹腔干和胃左动脉直径变化。患者脾切除术前后脾动脉、腹腔干直径变化趋势比较，差异均有统计学意义（F=155.33，66.40，P<0.05）。脾切除术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、3年、5年脾动脉、腹腔干直径均较术前变细（P<0.05），术后3个月内变化明显，其后趋于平稳。患者脾切除术前后胃左动脉直径变化趋势比较，差异无统计学意义（F=1.07，P>0.05）。（3）脾切除术前后肠系膜上动脉、右肾动脉和左肾动脉直径变化。患者脾切除术前后肠系膜上动脉、右肾动脉、左肾动脉直径变化趋势比较，差异均有统计学意义（F=8.22，13.21，10.27，P<0.05）。脾切除术后1、3、6个月，1、3年肠系膜上动脉直径均较术前增粗（P<0.05）。脾切除术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、3年、5年右肾动脉和左肾动脉直径均较术前增粗（P<0.05）。（4）脾切除术前后门静脉、肠系膜上静脉直径变化。门静脉、肠系膜上静脉变化趋势比较，差异均有统计学意义（F=31.74，2.01，P<0.05）。患者脾切除术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、3年、5年门静脉直径均较术前变细（P<0.05），肠系膜上静脉直径分别与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 肝硬化门静脉高压症患者脾切除术后门静脉、脾动脉及腹腔干直径变细，肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉及肾动脉直径增粗，该血管直径变化持续达5年。肝硬化；门静脉高压症；腹腔内脏血管直径；脾切除术；变化
门静脉高压症是门静脉系统血流动力学异常引起的一系列综合征，可导致严重的并发症，其主要特征是肝内血管阻力和内脏血流量增加，进行性内脏血管舒张和门静脉血流高动力循环［1‑4］。以脾切除联合断流或选择性分流术为主的治疗方式在门静脉高压症中发挥重要作用，其主要目的是治疗脾功能亢进、胃食管静脉曲张破裂出血及预防再出血［5］。有研究结果显示：脾切除术后近期门静脉直径变细，血流量及流速降低，肝动脉增粗，血流量及流速增加，肝供氧量增加，有利于术后肝功能恢复，促进肝再生［6‑8］。本研究回顾性分析2012年1月至2022年6月宁夏回族自治区人民医院收治的149例肝硬化门静脉高压症行脾切除术患者的临床资料，探讨肝硬化门静脉高压症患者脾切除术后腹腔内脏血管直径变化。
资料与方法
采用回顾性队列研究方法。收集149例肝硬化门静脉高压症患者的临床资料；男115例，女34例；年龄为46（17~68）岁。患者术前，术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、3年、5年行腹部CT检查，图像三维重建后测量门静脉系统和腹腔内脏动脉系统血管直径。本研究通过宁夏回族自治区人民医院医学伦理委员会审批，批号为伦理［2021］-ZDYF‑017。患者及家属均签署知情同意书。
纳入标准：（1）有上消化道出血史、胃镜检查示食管胃底重度静脉曲张伴红色征阳性或有重度脾大、脾功能亢进行脾切除联合断流术或脾切除联合冠肾分流或冠腔分流的门静脉高压症患者。（2）有术前2周内腹部CT检查结果及术后>2次CT检查结果，且测量血管显示清晰。（3）术前或术后虽有门静脉血栓但<Yerdel Ⅱ级［9‑10］，或经抗凝治疗后血栓消失。
排除标准：（1）合并门静脉血栓≥Yerdel Ⅱ级或门静脉海绵样变［10］。（2）合并肝脏恶性肿瘤。（3）有经颈静脉肝内门体分流术治疗史。（4）血管变异。（5）术后应用降低门静脉压力药物。
所有患者采用256排螺旋CT（荷兰飞利浦公司产品）进行平扫、动脉期和门静脉期检查。扫描范围从气管分叉处上方2cm至髂总动脉分叉处。经周围静脉以4.0mL/s输注100mL碘普罗胺370。采用Smart技术确定动脉期扫描时间的延迟，在动脉期后25s进行门静脉期扫描。扫描厚度设置为5.0mm，重建厚度为0.625mm。采集图像传输至飞利浦星云工作站，通过三维重建旋转至冠状位和矢状位，在轴向位置测量每条血管直径。测量部位见图1：肝总动脉测量点位于胃十二指肠动脉起始部近侧，肝固有动脉测量点位于胃十二指肠动脉起始部远侧，胃十二指肠动脉测量点在从肝总动脉分出后10mm处，脾动脉测量点在距离起始部10mm处，腹腔干测量点在其起始部和脾动脉起始部的中间点，胃左动脉测量点在起始后10mm处，肠系膜上动脉测量点位于第一空肠支起始的近心侧，右肾动脉和左肾动脉测量点均在其第一分支起始的近心侧，如果存在多支肾动脉则选择较粗支，门静脉测量点位于中间点，肠系膜上静脉位于与脾静脉汇合之前。由2名副高级职称以上影像学医师在同一部位测量2次取平均值。
（1）脾切除术前后肝总动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉直径变化。（2）脾切除术前后脾动脉、腹腔干和胃左动脉直径变化。（3）脾切除术前后肠系膜上动脉、右肾动脉和左肾动脉直径变化。（4）脾切除术前后门静脉和肠系膜上静脉直径变化。
术后1周、2周、1个月患者根据病情复查腹部CT；出院后采取门诊方式随访，术后6个月内每3个月随访1次，术后>6个月每半年随访1次，2年后每年随访1次，均行腹部CT检查，了解手术疗效及腹腔血管直径变化。随访时间截至2022年10月。
应用SPSS 26.0统计软件进行分析。偏态分布的计量资料以M（范围）表示。重复测量数据采用广义线性混合模型分析，估算目标的边际均值以均数±标准误表示。分析术后不同时间点血管直径与术前直径差异采用简单效应，边际均值的多重比较采用连续 Bonferroni校正。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、脾切除术前后肝总动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉直径变化患者脾切除术前后肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉直径变化趋势比较，差异均有统计学意义（F=28.66，29.46，8.12，P均<0.001）。患者脾切除术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、3年、5年肝总动脉直径均较术前增粗（P<0.05），术后1周达到峰值，此后缓慢下降并波动。脾切除术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、3年、5年肝固有动脉和胃十二指肠动脉直径均较术前增粗（P<0.05），术后1个月达到峰值，此后缓慢下降并波动。见表1。
患者脾切除术前后脾动脉、腹腔干直径变化趋势比较，差异均有统计学意义（F=155.33，66.40，P均<0.001）。脾切除术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、3年、5年脾动脉、腹腔干直径均较术前变细（P<0.05），术后3个月内变化明显，其后趋于平稳。患者脾切除术前后胃左动脉直径变化趋势比较，差异无统计学意义（F=1.07，P=0.388）。脾切除术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、3年、5年胃左动脉直径分别与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。三、脾切除术前后肠系膜上动脉、右肾动脉和左肾动脉直径变化患者脾切除术前后肠系膜上动脉、右肾动脉、左肾动脉直径变化趋势比较，差异均有统计学意义（F=8.22，13.21，10.27，P均<0.001）。脾切除术后1、3、6个月，1、3年肠系膜上动脉直径均较术前增粗（P<0.05），术后1周、2周、5年分别与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。脾切除术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、3年、5年右肾动脉和左肾动脉直径均较术前增粗（P<0.05）。见表3。患者脾切除术前后门静脉和肠系膜上静脉直径变化趋势比较，差异均有统计学意义（F=31.74，2.01，P<0.001，0.044）。患者脾切除术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、3年、5年门静脉直径均较术前变细（P<0.05）；肠系膜上静脉直径分别与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。1例54岁男性肝硬化门静脉高压症患者行脾切除联合断流术前血管三维成像检查示脾动脉显著增粗（图2A）；术后1周脾动脉明显变细，肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉及肾动脉显著增粗，胃左动脉及肠系膜上动脉无明显变化（图2B）；术后3个月肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉及肾动脉较术前明显增粗（图2C）；术后1年脾动脉进一步变细，肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉及肾动脉较术后3个月增粗放缓（图2D）；术后5年脾动脉较术后1年无明显变化，但较术前明显变细，肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉及肾动脉较术后1年无明显变化，但仍较术前显著增粗（图2E）。有研究结果显示：脾切除术可使肝纤维化减弱、肝体积增大、肝功能改善［11‑16］。其机制可能为脾脏可上调TGF‑β1，抑制肝再生，脾切除术则可降低TGF‑β1水平、上调肝细胞生长因子，促进肝再生［17‑21］。脾切除术后门静脉高灌注减少是驱动肝再生的因素［22］。脾切除术引起的肝动脉血流量增加和氧供应增加可诱导肝再生［6］。本研究结果显示：脾切除术后肝总动脉、肝固有动脉及胃十二指肠动脉血管直径较术前增粗，术后1周血管直径发生明显变化，术后3个月基本完成血管直径重构。有研究结果显示：随着肝硬化的不断进展，肝内血管阻力增加以及门静脉系统侧支循环形成导致门静脉血流进行性减少，肝动脉血管扩张，这可能与肝动脉缓冲效应调节有关［1，22‑26］。笔者团队前期研究结果显示：脾切除术后门静脉压力显著降低，可通过缓冲效应导致肝脏动脉系统扩张。本研究中脾切除术后5年肝动脉直径仍较术前增粗，扩张的肝动脉可提供更多的血流量及供氧量，对肝再生和肝功能恢复有促进作用。本研究中脾切除术后脾动脉及腹腔干变细且持续达5年，其直接原因为脾切除术后脾动脉及腹腔干支配器官的供血需求减少，也与脾切除术后脾脏产生的VEGF等血管活性物质减少有关［23，27］。肝硬化时血液及肝窦中NO、内皮素‑1、VEGF及花生四烯酸等代谢物质紊乱，打破肝内血管及外周动脉系统平衡，使脾动脉扩张并导致门静脉系统高动力循环［28‑31］。而脾切除术后血管活性物质减少抑制脾动脉扩张并使其变细。术后胃左动脉无明显变化，可能与其进入胃壁的分支离断后不受靶器官调节有关，但具体机制仍有待进一步基础及临床研究证实。脾切除术后部分时间点肠系膜上动脉较术前增粗，可能与脾切除术后门静脉压力降低、肠道淤血及微循环改善、水钠潴留改善、腹腔压力降低以及肝功能改善后激素灭活作用的增加有关。本研究中脾切除术后门静脉直径较术前变细，术后5年与术前比较，差异仍有统计学意义。这与脾切除术后门静脉自由压力较术前明显降低的报道相吻合，说明脾切除联合断流术可达到持久降低门静脉压力的效果。其机理为脾切除术后门静脉血流量骤减及肝功能改善。脾切除术后各时间点双侧肾动脉直径较术前明显增粗。肝硬化所致肝肾综合征的病理特征是肾血流量显著减少和肾小球滤过率降低，发病机制涉及内脏动脉血管舒张引起的循环功能障碍，触发血管收缩因子肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统、交感神经系统和精氨酸加压素激活，从而导致肾血流量减少［32‑35］。虽然经颈静脉肝内门体分流术可导致肝性脑病发生，但其可降低门静脉压力，同时改善腹腔高动力循环，对血清Cr、血钠和尿量也有显著改善［35‑37］。这提示门静脉高压的改善可改变肾脏及全身血流动力学，对肾功能有保护作用。本研究局限性：仅测量门静脉系统及腹腔内脏动脉直径，未测量动静脉血流速度及流量、肝功能、肾功能、肝纤维化等指标，脾切除对腹腔内脏功能及血流动力学的影响有待后续研究结果证实。综上，肝硬化门静脉高压症患者脾切除术后门静脉、脾动脉及腹腔干直径变细，肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉及肾动脉直径增粗，该血管直径变化持续达5年。该变化可能是脾切除术后肝肾功能获得长期改善的血流动力学基础。作者贡献声明 刘明奇：数据整理与分析、论文撰写；田明国：项目设计，资料采集，论文撰写详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
