论著·外科天地|腹腔镜辅助全肝移植的应用价值——庞飞雄 黄晓春 刘洪君等
文摘
科学
2024-12-19 16:18
重庆
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庞飞雄,黄晓春,刘洪君,等.腹腔镜辅助全肝移植的应用价值[J].中华消化外科杂志,2024,23(11):1445-1451. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240913-00418.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第11期，欢迎阅读、引用![]()
赖彦华教授![]()
庞飞雄教授![]()
赖彦华教授团队
庞飞雄 黄晓春 刘洪君 李川 徐钰驹
邓永恒 张映周 农翔 欧升淞 李甲志
何俊鑫 蒋佳君 沈扬林 韦小娇 黄景珠 赖彦华
通信作者：赖彦华
目的 探讨腹腔镜辅助全肝移植的应用价值。方法 采用回顾性描述性研究方法。收集2024年1—4月广西壮族自治区人民医院收治的9对行腹腔镜辅助全肝移植供者和受者的临床资料；供者男8例，女1例；年龄为（39±18）岁，体质量指数为（20±4）kg/m2；受者男7例，女2例；年龄为（41±13）岁，BMI为（24±4）kg/m2。正态分布的计量资料以x±s表示。计数资料以绝对数表示。结果 （1）手术情况。9例受者中，7例顺利完成腹腔镜辅助全肝移植，1例受者因严重门静脉高压症导致腹腔镜下完成肝周游离后解剖第一肝门时大出血，中转开腹作反“L”型切口后完成肝移植，另1例受者供肝置入腹腔时因操作空间不足，腹部切口改为经绕脐延长切口后完成腹腔镜辅助供肝置入。7例顺利完成腹腔镜辅助全肝移植受者总手术时间为（648±31）min，无肝期时间为（57±5）min，术中出血量为（1322±627）mL，供肝质量为（1 195±232）g，供肝质量与受者体质量比为1.86%±0.42%。8例受者术中完成腹腔镜下肝周游离及肝门解剖的操作时间为（212±35）min。（2）术后情况。9例受者术后均顺利恢复，无血管、胆管相关并发症发生，手术切口恢复良好。7例顺利完成腹腔镜辅助全肝移植受者术后住院时间为（14.2±2.0）d。（3）随访情况。9例受者均完成术后3个月随访，无血管、胆管相关并发症发生。结论 腹腔镜辅助全肝移植可应用于满足手术条件的受者并取得较好的短期临床疗效。肝移植；外科手术，微创性；腹腔镜辅助；安全性；可行性；疗效肝移植是治疗终末期肝病的有效方法［1-7］。传统肝移植因采用“Mercedes‑Benz”或反“L”型切口，并需游离全肝，被认为是巨创手术。以腹腔镜为代表的微创技术具有创伤小、出血少、并发症少、住院时间短等优势，广泛应用于肝脏外科［8‑28］。自2002年Cherqui等［29］报道首例腹腔镜活体供肝获取术以来，微创活体供肝获取术在临床上的应用得到广泛认可［11，30‑37］。随着微创技术和肝移植技术的进步，腹腔镜肝移植受者手术进入探索阶段，目前国内外少数移植中心可开展腹腔镜辅助全肝移植［38‑39］。本研究回顾性分析2024年1—4月我科收治的9对行腹腔镜辅助全肝移植供者和受者的临床资料，探讨腹腔镜辅助全肝移植的应用价值。采用回顾性描述性研究方法。收集9对行腹腔镜辅助全肝移植供者和受者的临床资料；供者男8例，女1例；年龄为（39±18）岁，BMI为（20±4）kg/m2，肝功能指标均正常。受者男7例，女2例；年龄为（41±13）岁，BMI为（24±4）kg/m2；术前诊断为乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿4例，肝豆状核变性肝硬化失代偿1例，自身免疫性肝炎肝硬化失代偿1例，肝癌3例（2例合并乙型病毒性肝炎肝硬化）。供肝均来源于国际标准化脑死亡器官捐献。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为KY-ZC-2023-056。受者及家属均签署知情同意书。纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）终末期肝病。（3）行同种异体腹腔镜辅助全肝移植。排除标准：（1）行肝肾联合移植、胰肾联合移植等多器官联合移植。（2）急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭受者。（3）合并严重肝肺综合征或肝肾综合征受者。（4）合并肝右后叶外生恶性肿瘤或右肝巨大肝癌受者。（5）二次肝移植、劈离式肝移植、跨血型肝移植。（6）有上腹部手术史。1.供肝体积评估：术前通过CT检查结果评估供肝体积。见图1。2.受者腹腔空间体积评估：术前通过CT检查结果评估受者腹腔空间体积。见图2。手术由同一术者团队完成。手术步骤：受者麻醉后取平卧位，头高足低30°；腹部Trocar布局见图3A，气腹压力维持1.6kPa。以超声刀为离断工具，百克钳为辅助止血工具，分别离断肝圆韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带（图3B~3D）；将左半肝向右抬举，离断肝胃韧带，并适当游离肝后下腔静脉左侧（图3E，3F），填入小纱布作为指引标记；切除病肝胆囊，将右半肝向上抬举，分别离断肝肾韧带、右三角韧带，离断右冠状韧带并分离肝裸区，游离肝后下腔静脉右后方至探及左侧标记的小纱布，将小纱布拉向右侧，继而充分游离肝后下腔静脉后方（图3G~3J）；完成肝周游离后解剖第一肝门，分别离断肝左动脉、肝中动脉、肝右动脉，于左右肝管水平面离断胆管，显露肝动脉和胆管后，充分游离门静脉（图3K~3P）；撤除气腹和Trocar后取腹上区正中18~20cm切口（图3Q），悬吊拉钩获得足够腹部空间，分别阻断门静脉、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉并移除病肝（图3R），置入供肝并吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉和门静脉（图3S）；依次开放肝上下腔静脉、肝下下腔静脉和门静脉；进一步解剖肝固有动脉、肝总动脉和胃十二指肠动脉；利用胃十二指肠动脉血管襻完成供肝动脉重建，切除供肝胆囊并完成胆管端端吻合以完成供肝胆管重建（图3T，3U）；充分止血后留置引流管并关腹。采用门诊或微信方式进行随访，了解患者术后生存及并发症发生情况。所有受者术后随访3个月。应用SPSS 20.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示。计数资料以绝对数表示。9例受者中，7例顺利完成腹腔镜辅助全肝移植，1例受者因严重门静脉高压症导致腹腔镜下完成肝周游离后解剖第一肝门时大出血，中转开腹作反“L”型切口后完成肝移植，另1例受者供肝置入腹腔时因操作空间不足，腹部切口改为经绕脐延长切口后完成腹腔镜辅助供肝置入。7例顺利完成腹腔镜辅助全肝移植受者总手术时间为（648±31）min，无肝期时间为（57±5）min，术中出血量为（1322±627）mL，供肝质量为（1195±232）g，供肝质量与受者体质量比为1.86%±0.42%。8例受者术中完成腹腔镜下肝周游离及肝门解剖的操作时间为（212±35）min。9例受者术后均顺利恢复，无血管、胆管相关并发症发生，手术切口恢复良好。见图4。7例顺利完成腹腔镜辅助全肝移植受者术后住院时间为（14.2±2.0）d。9例受者均完成术后3个月随访，无血管、胆管相关并发症发生。腹腔镜活体供肝获取术已被证实可有效保障供者康复和移植物功能［13，29‑30，40‑44］。近年来，微创技术应用于活体肝移植供肝获取已形成国际专家共识，但对于受者方面的微创技术应用进展缓慢，仍处于探索阶段［45］。腹腔镜辅助受者肝移植最早由Eguchi等［46］于2011年报道，该研究完成9例采用手辅助腹腔镜病肝切除和腹上区中线切口供肝植入的活体肝移植。韩国的Suh等［47］于2022年报道耻骨联合上切口的单纯腹腔镜成人活体肝移植，手术过程均在腹腔闭合状态下进行，总手术时间为960min，病肝切除时间为369min，门静脉夹闭时间为212min。随后，该团队报道腹腔镜供肝获取术+机器人辅助肝移植的临床实践，总手术时间为740min，肝静脉和门静脉吻合时间分别为35min和28min，肝动脉吻合和胆管重建时间分别为83min和66min［48］。虽然该手术方式总体上安全，但供肝冷、热缺血时间，手术及麻醉时间均明显延长，腹腔镜供肝获取术+机器人辅助肝移植在当前条件下仍受到制约并存在争议［49‑50］。本研究中，笔者团队采用腹腔镜下游离病肝和解剖肝门+腹上区正中切口供肝植入的手术方式，9例受者均为全肝移植，供肝体积更大，对操作空间要求更高，手术的设计和实施也更有挑战。控制供肝冷、热缺血时间是腹腔镜辅助肝移植安全实施的关键。本研究结果显示：7例顺利完成腹腔镜辅助全肝移植受者总手术时间为（648±31）min、无肝期时间为（57±5）min，8例受者术中完成腹腔镜下肝周游离及肝门解剖的操作时间为（212±35）min。与开腹肝移植比较，腹腔镜辅助全肝移植总手术时间及麻醉时间会有所增加，但笔者认为：手术时间将随着手术过程的优化和操作的熟练不断缩短。与之带来的获益是，腹腔镜下游离病肝和解剖肝门操作更精细化，且不需要大幅度翻转肝脏，降低下腔静脉旋转对回流的影响，有利于术中循环稳定；另外还可减轻受者术后疼痛，利于其早期下床活动及术后康复锻炼。在腹腔镜良好的视野下，出血点的位置能得到更好的显露，在游离病肝的过程中，超声刀的止血效果更彻底，并且降低大血管损伤导致的出血风险。本研究中，7例顺利完成腹腔镜辅助全肝移植受者术中出血量为（1322±627）mL，低于临床实践中开腹肝移植受者。在供肝选择上，本研究选取相对小体积的供肝，以利于通过腹上区正中切口植入，避免增加供肝冷、热缺血时间和总手术时间，也有利于血流开放后创面止血操作，且避免离断腹部肌群及肋间神经，创伤更小，利于减轻受者术后疼痛。同时笔者建议：避免选择肝硬化程度较重的受者，由腹腔镜技术娴熟的医师进行肝脏游离，并配合超声刀、百克钳等止血设备，可较为安全地施行该手术。本研究中，2例受者术中因相关原因扩大了腹部切口，笔者分析：与供肝体积与受者腹腔空间相互影响导致无法获得足够的操作空间，以及受者合并严重门静脉高压症导致难以控制的曲张血管出血相关。笔者基于目前的临床实践认为：（1）供肝质量<1200g。（2）供肝质量与受者体质量比≤1.8%。（3）术前进行供肝体积评估与受者腹腔空间体积评估时，受者a线长度≥供肝a线长度3 cm，是术中获得良好操作空间的重要因素。基于本研究结果，笔者建议：（1）受者应无急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭，无严重肝肺综合征或肝肾综合征。（2）重度门静脉高压症、门静脉明显缩小、门静脉血栓形成的受者应慎重选择。（3）不建议选择肝右后叶外生恶性肿瘤或右肝巨大肝癌的受者。（4）术前进行供肝体积评估与受者腹腔空间体积评估时，受者a线长度≥供肝a线长度3cm。综上，腹腔镜辅助全肝移植可应用于满足手术条件的受者并取得较好的短期临床疗效。作者贡献声明 庞飞雄：研究实施，文章起草和修改；黄晓春、刘洪君、李川、徐钰驹：研究实施，数据采集和分析；邓永恒、张映周、农翔、欧升淞：研究实施和统计分析；李甲志、何俊鑫、蒋佳君、沈扬林、韦小娇、黄景珠：数据采集和统计分析；赖彦华：研究设计和指导，论文修改，经费支持详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
