综述|胃食管反流病发生的解剖学基础及手术治疗策略——郑铭 鄂一民 陆晨等
文摘
科学
2024-12-20 13:45
重庆
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郑铭,鄂一民,陆晨,等.胃食管反流病发生的解剖学基础及手术治疗策略[J].中华消化外科杂志,2024,23(11): 1465-1470.
DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20241017-00456.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第11期，欢迎阅读、引用
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喻春钊教授郑铭1 鄂一民2 陆晨1 徐方贵1 刘天宇1 喻春钊1
通信作者：喻春钊
1南京医科大学附属逸夫医院普通外科，南京
2南京医科大学第二附属医院普通外科，南京
胃食管反流病（GERD）是一种常见的消化系统疾病，主要表现为胃、十二指肠内容物反流至食管或者食管外，导致系列临床症状。食管胃连接部是抗反流功能的主要区域，其中食管下端括约肌、膈肌脚、膈食管韧带和His角等解剖结构的异常是GERD发生的重要因素。基于这些解剖结构的重建和修复手术是治疗GERD的有效方法，其丰富的手术方式各有其优势和侧重点。笔者以解剖学视角阐述GERD发生机制与手术方式的合理选择。
胃食管反流病；食管裂孔疝；发病机制；抗反流手术；解剖学；疗效
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种常见消化系统疾病，主要表现为胃、十二指肠内容物反流到食管或食管外，从而导致系列临床症状［1］。近年来，GERD的发病率逐年升高，其中北美洲国家患病率为18.1%~27.8%，欧洲国家为8.8%~25.9%，我国约为7.8%，因诊断水平和医师认知的局限性，我国GERD实际患病率可能更高［2‑3］。GERD的典型症状表现为反酸、烧心、嗳气，而不典型症状包括胸背部疼痛、吞咽困难、上腹胀等，疾病的反复发作会导致食管炎、食管溃疡、Barrett食管与食管胃结合部肿瘤等多种疾病［4‑5］。部分GERD患者存在食管胃连接部解剖学异常，且常伴有食管裂孔疝，并非胃酸分泌异常所致的功能性疾病，属于解剖性疾病。此类GERD患者经长期药物治疗，但反流症状未得到显著改善，应行手术或内镜治疗修复异常解剖结构［1］。基于食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）、膈肌脚、膈食管韧带与His角等相关解剖学结构异常。见图1。现有手术治疗方式中应用较多且疗效确切的为腹腔镜食管裂孔修补+胃底折叠术。胃底折叠方式包括全胃底折叠如Nissen胃底折叠和Rossetti胃底折叠，部分胃底折叠包括Toupet、Dor、Thal、Belsey、Hill等手术方式及新型W‑H胃底折叠术。上述手术方式通过修复和（或）加强食管胃连接部抗反流功能复合体的解剖结构，常可持久控制大部分反流症状，具有良好的治疗效果［6‑9］。内镜抗反流治疗及其衍生手术方式已取得一定疗效。目前临床开展较多的内镜治疗方式包括抗反流黏膜切除术、RFA和经口无切口折叠术等，但仍需大样本及长期随访验证其治疗GERD的可行性和有效性［10‑13］。食管胃连接部及其周围解剖学结构在抗反流手术及内镜治疗中占有重要地位，对该区域解剖学结构的深入认识有利于提高临床抗反流治疗效果，同时降低术后并发症发生率［14‑15］。笔者以解剖学视角阐述GERD发生机制与手术方式的合理选择。
右侧和左侧膈肌脚包绕形成食管裂孔，其长轴位于矢状面，食管和迷走神经通过该开口进入腹部［16］。膈肌肌腱形成腱弓，主要由增厚的膈肌、腹膜和纤维结缔组织构成。腱弓在食管后方交叉，形成中间弓状韧带，紧接在主动脉前方。向后方移动，右侧肌腱和左侧肌腱分别固定于L1~L3腰椎和L1~L2腰椎前纵韧带纤维中。膈肌通过膈食管韧带环绕和支撑食管。上述韧带和组织使食管和膈肌能够独立运动，以支持呼吸和吞咽功能。这种解剖关系使胃食管交界位于食管裂孔下方位置［17］。GERD的发生与发展涉及抗反流屏障减弱、食管物理廓清以及体部蠕动功能降低等多种因素，胃食管反流是胃与食管之间的压力差突破LES压力带，导致食管和气道等反流通道暴露于反流物［1］。食管胃连接部定义为胃食管交界上、下5cm内共10cm长的区域，包括食管下段和胃贲门，是胃食管反流发生的最主要部位［18］。多个结构构成食管胃连接部抗反流功能：LES的顺应性及其产生的腔内压力，膈肌脚（食管裂孔）的顺应性及其产生的腔外压力，膈食管膜的完整性（将下食管固定于食管裂孔），腹段食管、食管与胃底成锐性相交（His角）及其形成的抗反流单向“瓣阀”结构。上述任一结构的形态和功能异常引起抗反流能力下降均可导致反流发生率增加［1，18］。食管胃连接部及胃逐渐向近端移位进入异常增大的食管裂孔则产生食管裂孔疝，继而造成上述多种抗反流结构出现障碍，是导致胃食管反流的最主要解剖学病因［19］。LES位于食管下端区域，在解剖学中并没有被界定出明确边界或精确肌肉名称，其由一系列纵行和环形的平滑肌构成，长度为4~5cm，横跨整个膈肌并延伸至胃部区域。LES包括胸段和腹段，腹段宽度约为2cm［20‑21］。在生理情况下，LES能够保持稳定且通过有效的收缩产生压力，静息压力为15~30mmHg（1mmHg=0.133kPa）。当食物经过食管下段时会引起LES一过性松弛，而食物进入胃内后，LES收缩使食管下段压力升高并高于胃内压力，可有效地阻止胃内容物逆流进入食管，保护食管黏膜。LES一过性松弛使LES压力过低，以及食管胃连接部收缩积分（gastroesophageal junction contractile integral，GEJ-CI）降低、LES和膈肌高压带分离（可用于诊断食管裂孔疝）是GERD的常见动力学病理状态，也是食管抗反流功能下降的表现［21‑22］。见图2。目前多种抗反流手术与内镜治疗涉及LES相关处理。Ⅰ型食管裂孔疝与食管变短致食管胃连接部向上移位，且影响LES功能有关。通过手术游离将食管下移，恢复腹段食管长度改善LES功能。同时，减轻食管张力对于降低食管裂孔疝修补术后的复发率至关重要，Collis胃成形术是目前食管延长的标准手术方式［23‑24］。磁控括约肌增强技术（magnetic sphincter augmentation，MSA）是将一串表面镀钛的环状磁铁在腹腔镜下植入食管胃底连接处，增加LES张力，防止反流，同时也保留LES的生理功能［25‑26］。LES电刺激术是在腹腔镜下将2个电极和1个脉冲发射器植入LES内，通过外部编辑器调节刺激的频率和强度，电刺激时LES收缩，张力增加，可预防反流［27‑28］。内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosa resection，EMR）或内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）去除食管胃底连接处半周或>2/3黏膜，形成相对狭窄，抵抗反流。RFA通过特殊内镜装置，在食管胃底连接处使用射频电流，形成局部瘢痕及纤维化，降低组织顺应性并使LES的部分神经失活，使LES增厚和张力增加，从而减少瞬时LES松弛的频率，达到抗反流目的［13，29‑31］。仍需大样本及长期随访证实LES相关的内镜抗反流及其衍生手术方式用于治疗GERD的可行性和有效性。已有的研究结果显示：RFA治疗可能影响LES压力，因此，临床使用时需考虑其对患者LES功能产生的负面影响［32‑34］。![]()
食管裂孔的病理性扩大具有临床意义，可导致食管裂孔疝。一项研究测量50例非GERD人群的腹腔内食管裂孔表面积为5.84（3.62~9.56）cm2［35］。食管裂孔疝是临床中大部分药物难治性胃食管反流病患者的解剖学病因。抗反流手术中对食管裂孔的处理对于该类患者的治疗效果至关重要。食管裂孔疝根据与食管胃连接部相关解剖学特征分为：Ⅰ型食管裂孔疝，该类型最为常见也最难诊断，涉及食管胃连接部向上的迁移；其余类型被归为食管旁疝，包括Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型，常见的解剖缺陷是由于胃脾和胃结肠韧带松弛导致的胃疝入胸腔。由于大小和松弛，这种疝的临床后遗症包括梗阻、肠扭转或局部缺血［17，35］。食管裂孔疝所致胃食管反流的机制：（1）破坏食管胃连接部的“瓣膜”机制。（2）膈肌脚未能增加LES压力。（3）食管裂孔疝导致腹段LES压力增加消失［36］。手术治疗时是否使用补片以及补片类型存在争议，缺乏统一标准。近期欧洲Delphi专家共识指出补片修补术优于缝合食管裂孔闭合术，而对于补片的材料、形状、固定技术仍缺乏长期大样本的随访研究验证［37］。见图3。膈肌脚位于胸腔与腹腔之间的边界，由中心腱和横纹肌纤维组成。肌肉的形态和解剖存在不同，根据解剖位置分为胸骨部、肋部和腰部。食管裂孔不仅通行食管，还通行迷走神经，膈肌纤维穿入食管壁内到达黏膜下层，形成膈食管韧带。该韧带类似括约肌作用固定食管［38］。膈肌脚最重要的功能是向食管胃连接部施加外部压力，维持其闭合。当LES的压力丧失时，膈肌脚仍然能起到抗反流作用，反流不会频繁发生。但老年人的膈肌脚纤维组织常被脂肪组织代替，导致强度减弱。食管裂孔成形术中，膈肌脚后侧缝合术（单针和不可吸收编织缝线材料）常被推荐使用［37］。膈食管韧带是指存在于食管裂孔周缘与食管壁之间的结缔组织，位于食管下端，将食管固定在膈肌的食管裂孔处。此韧带是膈下筋膜的延续，可维持膈肌和食管在呼吸和吞咽时独立运动，同时限制食管向上过度移动［39］。膈食管韧带在维持食管和胃的正常解剖位置中起着重要作用。胃食管瓣阀由膈食管韧带和胃贲门的胃吊索纤维支撑。这些结构有助于保持LES在脚隔膜内位置，使得膈肌脚与LES可以重叠并形成更有效的屏障［39］。食管裂孔疝的发生与膈食管韧带松弛或发育不良有关。在滑动型食管裂孔疝中，膈食管韧带、膈肌脚、胃悬韧带松弛会导致食管裂孔变大，从而使腹腔段食管和贲门在腹压增加时被推压疝入纵隔。手术中可能需要游离切断胃膈和食管膈韧带，暴露膈肌脚，并进行修复。胃底折叠术在抗反流手术中广泛应用，其原理是用胃底包裹胃食管交界处形成瓣膜，从而起到抗反流效果［9］。胃底折叠建立胃内“瓣阀”瓣底对于抗反流手术的胃底折叠操作，需强调折叠“到位”，包括3个层面：（1）折叠位置：在食管与胃底交界处折叠，若仅在胃上折叠，折叠后将变成大胃（远端）和小胃（近端），没有达到膈肌脚与LES的重叠，难以发挥疗效。（2）折叠范围：包括360°折叠（Nissen术）、270°部分折叠（Toupet术）或180°胃底折叠（Dor术）。这3种折叠形态可以简化视为希腊字母Ω的“两脚”，两脚间的距离术者应综合患者食管和胃动力因素选择。360°胃折叠的手术方式还包括Rossetti胃前壁折叠术，其操作要点与手术适应证与Nissen术相似。与Nissen术比较，Rossetti胃前壁折叠术的最大区别在于后者利用胃前壁包绕食管而非胃底，在操作上一般不用分离脾胃韧带的上部及切断胃短动脉的上部分支。（3）折叠的高度：折叠是为了恢复胃食管瓣阀功能，通过内镜或超声造影检查随访发现折叠后形成“唇”（含有部分脱垂黏膜）的适合高度约为2.5cm，即浅而宽的折叠［40］。近年提出的W‑H胃底折叠术，为术中胃底处理提供新视角。该手术方式不离断胃短血管，强化食管裂孔修复，在His角和膈食管膜重建的基础上行前置90°联合后置90°胃底折叠，形成更加接近生理形态的食管左侧方180°折叠［41］。见图4。内镜胃底折叠术在治疗GERD中也显示出良好疗效，两种创新手术方式在非食管裂孔疝的GERD患者中显示出较好的治疗效果：（1）经口式非切口胃底折叠术可通过精确折叠胃与食管交界的区域提高LES压力，从而构建有效的抗反流屏障。（2）MUSE技术在患者胃近端约3cm处实施固定，并形成1个能够防止食物反流的独特阀门［9，14］。![]()
His角亦称胃贲门角、贲门切迹或食管胃角，是食管下段与胃底之间的夹角。腹段食管左侧壁与胃底相连，两者在此处形成的交角即His角，是重要的抗反流结构。His角较大，当胃内压力增高时，LES不足以抵抗其压力或频发的 一过性LES松弛可导致反流。食管裂孔疝患者大多数His角呈钝角，更易发生反流。食管裂孔疝修补术中，不仅要恢复LES的长度和括约肌功能，还必须进一步恢复His角的角度。在His重建术中，其要点在于重建后的His角能够成为锐角，角度更小、深度更深，使胃食管瓣阀的抗反流作用更明显［1］。胃镜和食管造影检查显示食管短缩患者，需先行Collis胃成形术，该手术方式的重点为胃底部近食管处纵形切开胃底，缝合成形后使其口径与食管相近，成为延续的食管，恢复和加深His角，再用Nissen的方法行胃底折叠术［24］。胃食管瓣阀是一个180°的肌黏膜皱襞，长度为4~5cm，在后屈内窥镜下与胃小弯相对应。胃食管瓣阀控制食管裂孔的扩张程度，它在胃或胃底的压力作用下形成屏障，是EGJ的重要组成部分，在抗反流中起辅助作用［21，42］。Hill分级是依据胃食管瓣阀的不同形态制订的分级标准，Hill Ⅰ级和Ⅱ级归类为正常胃食管瓣阀，Hill Ⅲ级和Ⅳ级归类为异常胃食管瓣阀［43］。胃食管瓣阀异常与GERD、Barrett食管、食管裂孔疝、咽喉反流病、消化不良和食管静脉曲张出血等疾病密切相关。胃食管瓣阀多应用于预测GERD的患病风险与评价内镜治疗效果［44］。经口无切口胃底折叠术有助于增强胃食管瓣阀的瓣膜强度，降低EGJ扩张性，并减少胃酸反流量［21］。近端胃切除术、食管癌、减重手术后，单纯食管残胃吻合失去了食管胃连接部的抗反流屏障功能，反流性食管炎的发生率较高，严重影响患者生命质量。对于减重手术，Roux-en-Y胃旁路术是主要抗反流干预措施，也是非肥胖患者的补救选择，而袖状胃切除术有可能使GERD恶化［14］。近年来临床上出现多种治疗该病的手术方法，可将其划分为以下几类：（1）改进食管和胃的连接方式，重建机械性反流屏障，代表性技术包括双浆肌瓣吻合术和胃底折叠术［45］。（2）改变消化道的连续性或形态，形成缓冲反流区域，如管状胃吻合术［46］。（3）促进胃中内容物更快排出，如幽门成形术。（4）保留体内天然防御机制，如胃切除术中留存迷走神经或LES。各种技术均可发挥控制反酸反流的作用。但随着临床应用的深入，应关注手术风险和并发症，注重个体差异，选择安全有效的方法，最大限度缓解症状的同时保护患者身体健康。深入了解GERD的解剖学基础是提升抗反流治疗效果和降低术后并发症的关键。见图5。采用腹腔镜技术施行食管裂孔疝修补+胃底折叠术能够显著改善患者反流症状，但部分患者面临术后吞咽困难和胃胀气等并发症，严重影响患者手术满意度和生命质量［47‑48］。并发症多与食管裂孔缝合过紧、折叠缝合过紧、折叠瓣水肿、瘢痕形成等有关，大多属自限性，可通过胃镜进行扩张，症状可快速缓解，极少数患者需要再次行腹腔镜手术解除狭窄。对此，医学研究者一直致力于寻找更安全、有效的解决方案。为进一步提高手术效果并减轻术后并发症，研究者提出多种创新手术技术，但抗反流手术的治疗效果仍较多依赖于操作者对胃食管结合部及其周围解剖结构的认识。医护人员还应具有明确的GERD诊断能力，独立评估并制订安全有效的治疗方案和预防措施。
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