作者 | 李医1，赵艳春1 阿明古丽·卡得尔2
单位 | 新疆维吾尔自治区第三人民医院：1.检验科；2.呼吸与危重症医学科
星座链球菌（Streptococcus constellatus）隶属于非化脓链球菌群中的咽峡炎链球菌群，广泛存在于自然环境、人和动物的体表、口鼻腔、胃肠道等。
该菌可产生多种外毒素，当机体免疫功能下降或伴有基础疾病时感染概率上升，可引起全身各部位的化脓性炎症[1-2]。
本文报道的病例为1例老年患者，因产生胸腔积液，诊断性穿刺后胸水细菌培养结果为阴性，经验性使用抗菌药物治疗效果不理想，通过多次送检胸水培养，最终培养出引起胸腔积液的病原菌为星座链球菌，并根据药敏结果合理选择抗菌药物治疗后，好转出院。
本文通过回顾该病例的诊断、治疗和转归，旨在为临床提供了解星座链球菌引起脓胸的病因及治疗措施。
患者，男性，69岁，已婚，无职业，因“咳嗽、咳痰伴胸闷1周”为主诉就诊。
1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血，伴有胸闷、气短，左侧胸背部疼痛不适，自感午后低热，未测体温，偶有头晕、头痛，无肩背部放射痛、盗汗、乏力、咯血及进行性消瘦等不适。
门诊完善相关检查：双肺CT提示左侧包裹性胸腔积液，左肺组织萎陷。右肺少许纤维灶（图1）。C反应蛋白：252.52mg/L↑，白细胞计数：11.27×109/L↑；
中性粒细胞百分数：82.4%↑，淋巴细胞百分数：8.2%↓，血小板计数：393×109/L↑， 以“胸腔积液原因待查”，于2023年11月13日收住本院。
图1 患者胸水外观及培养结果
注：（a）2023年11月13日诊断性穿刺的胸水外观；（b）2023年11月15日使用尿激酶纤溶后的胸水外观；（c）2023年11月15日胸水培养星座链球菌；（d）2023年11月18日盐水反复冲洗后的胸水外观；（e）2023年11月18日胸水培养星座链球菌；（f）2023年11月18日痰培养星座链球菌优势生长。
既往史： 患者既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服“二甲双胍片”1片3次/日，偶有口干、多饮、多尿症状；“冠心病”病史5年，未服用药物；青霉素过敏史。
入院后体格检查： 体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：133/85mmHg，咽部无充血，双侧扁桃体未见红肿，口唇略发绀，颈静脉无充盈，右肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音。左肺叩诊呼吸音消失，心率：84次/分，律齐，杂音未闻及。
腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。病程中，神志清，精神欠佳，纳差，二便正常，近1周体重下降2公斤；
彩超胸腔常规检查结果显示：1.左侧胸腔中量积液(伴分隔)；2.右侧胸腔目前未见明显积液。
实验室检查：
血液相关检查： 白细胞计数：11.27×109/L↑，中性粒细胞百分数：82.4%↑，淋巴细胞百分数：8.2%↓，C反应蛋白：252.52mg/L↑，血沉：70mm/h↑；
降钙素原检测：0.334ng/mL↑，白细胞介素6：112.90pg/mL↑，糖化血红蛋白：12.0%↑，空腹血糖：15.44mmol/L↑；细胞因子中淋巴细胞：595/μL↓，T淋巴细胞计数：450/μL↓；
辅助/诱导性T淋巴细胞计数：282/μL↓，抑制/细胞毒性T淋巴细胞计数：149/μL↓；肺炎支原体IgM抗体：阳性，EB病毒IgG抗体：阳性；血培养：培养5日未见细菌生长。
胸水相关检查：（1）2023年11月13日诊断性胸腔穿刺，胸水性状为血性、浑浊（图1a），有核细胞数：4862×109/L↑、分叶核细胞百分数：85%↑、单个核细胞百分数：15%；
总蛋白：45.6g/L，乳酸脱氢酶：679U/L，超敏C反应蛋白：281.9mg/L↑，腺苷脱氨酶测定：26.0U/L；胸水结核分枝杆菌rpoB基因及利福平耐药快速检测：阴性；胸水细菌培养（血培养瓶法）：阴性。
（2）2023年11月15日患者入院后第三天出现发热，体温39℃，咳嗽，咳黄痰，降钙素原检测：0.232ng/mL↑，再次复查胸腔彩超提示胸水有包裹，且使用尿激酶纤溶后，胸水外观性状为草绿色、絮状物（图1b），再次行胸水细菌培养（血培养瓶法）：培养出星座链球菌（图1c）。
（3）2023年11月18日患者在经过盐水冲洗后第5天再次行胸水常规及生化检测和细菌培养（图1d）。
胸水细菌培养（血培养瓶法）：再次培养出星座链球菌（图1e），此次培养结果最终明确该患者的胸腔积液存在星座链球菌感染，药敏提示对第三代头孢、万古霉素和利奈唑胺均敏感（表1）。
表1星座链球菌药敏结果
注：K-B指纸片扩散法，药敏纸片选用Oxide公司；MIC指最低抑菌浓度，药敏卡片选用法国梅里埃公司。
痰及咽拭子细菌培养： 2023年11月13日痰及咽拭子细菌培养结果为正常菌群，痰涂片找抗酸杆菌：阴性。2023年11月18日再次行痰培养，结果显示：痰液中培养出属于条件致病菌的星座链球菌（2+）（图1f）。
临床治疗：
（1）入院后因患者高龄，有糖尿病及冠心病病史，经验性使用头孢他啶（1.5givgttbid）抗感染治疗；
第2天由于患者静点头孢他啶后四肢出现皮疹，考虑头孢他啶的迟发过敏反应,且患者有青霉素过敏史，故调整抗菌药物为氨曲南注射液（2givgttbid）抗感染并给予尿激酶（10万u）纤溶治疗；
患者入院后第三天出现发热、咳嗽，感染指标高，且肺炎支原体抗体提示阳性，考虑到存在不典型菌感染，予以继续氨曲南注射液（2givgttbid）联合左氧氟沙星注射液（0.5givgttqd）抗感染，同时给予生理盐水胸前冲洗。
（2）2023年11月19日患者经氨曲南注射液联合左氧氟沙星注射液静点抗感染治疗后仍有发热，咳黄脓痰，食欲欠佳，胸水外观仍呈草绿色、脓性，胸水细菌培养结果再次提示“培养出星座链球菌”，故明确该菌为引起胸腔积液的致病菌。
结合患者近期病史，反复发热，血糖控制不理想，患者营养状况差、免疫功能低下，肺炎症状较重，虽然两次痰培养均未培养出致病菌，但根据患者症状考虑合并有厌氧菌、除MRSA以外的革兰氏阳性球菌或革兰阴性杆菌感染的可能性；
经验性使用亚胺培南（1givgtt/q8h）微量泵20ml/h泵入，同时胸水中培养出的星座链球菌对万古霉素敏感，根据药敏结果并结合患者临床特点调整抗菌药物为亚胺培南（1givgtt/q8h）联合万古霉素（0.5givgtt/q8h）静点抗感染诊疗，同时继续给予生理盐水胸前内反复冲洗。
（3）经调整抗菌药物及反复冲洗引流，患者体温逐渐下降，感染指标恢复正常（表2），复查肺CT胸水明显吸收（图2），治疗有效，于2023年12月13日好转出院。2024年6月12日进行了半年电话随访，患者身体状况佳，没有再次出现肺炎及脓胸。
表2 患者住院期间感染指标变化
图2 患者住院期间影像学变化
该患者在出现感染相关临床表现后，检验结果提示两次胸水培养均为“星座链球菌”，最终临床明确引起该患者胸腔积液的病因是“类肺炎性胸腔积液”，病原菌为星座链球菌，可诊断为“脓胸”[3]。
脓胸是胸腔内积聚的脓液，通常与潜在肺炎有关[4][5]，该患者存在非典型肺炎，当机体抵抗力下降时，胸膜通透性增加，星座链球菌进入胸腔导致感染。
有报道称某一菌种与感染的部位关系密切，如咽峡炎链球菌经常自泌尿生殖道或消化道的样本分离，而星座链球菌常自呼吸道分离。
该患者同时在胸水中也培养出来星座链球菌，这与痰培养的结果相吻合，所以寻找到了引起患者脓胸的病原菌是“星座链球菌”。
星座链球菌在临床报道中导致脓胸的案例较少，多为个案报道[6][7]。此菌引起的临床表现为全身多器官多部位化脓性感染，患者多伴有恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、人工器械植入、艾滋病等重大疾病；
患者免疫功能普遍受损[8][9]，其中糖尿病是其条件性感染最常合并的基础疾病[10][11]。由于该患者存在2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏等基础性疾病较重，免疫功能低下导致了感染的发生。
经过反复的胸水培养，最终培养出“星座链球菌”，找到了引起该患者脓胸的病因为类肺炎性胸腔积液。
星座链球菌需要特殊的生长条件，在有氧环境中很难生长，需要在5% CO2或厌氧环境中才能生长[12]，对该菌认识不足可能会导致实验室漏检[13][14]。
该患者入院后首次诊断性穿刺抽取的胸水未培养出细菌，可能与抽取部位有关，也可能与胸膜包裹有关。但经过尿激酶纤溶后，胸水性状变为草绿色、絮状、浑浊时应考虑细菌感染的可能性大；
检验科工作人员对性状可疑的标本和医生进行了沟通，建议再次开立胸水培养的医嘱，在医生犹豫不决的情况下，采取了先检测后补费的做法对标本进行优先培养，用得到的阳性结果说服医生可疑胸水应反复多次送检培养的重要性；
最终在检验人员和医生的通力合作下找到了病原学证据，为后续患者的治疗指明了方向。
另外，临床上引起胸腔积液的病因有很多，且该菌的影像学表现无明显特异性，如肿瘤、心衰、肺炎、结缔组织病、乳糜胸等均可引起胸腔积液[15]，在病原学结果未出来前临床医生应掌握其临床特征并与其他疾病相鉴别，并及时制定相应的治疗方案。
治疗方面应考虑：
①积极抗感染治疗，抗菌药物的使用要足量，体温恢复正常以后再持续给药2周以上，防止脓胸复发；
②治疗原发基础病，控制血糖及酮症等；
③反复抽脓或肋间插管闭式引流；
④当胸管引流和抗菌药物治疗无法完全解决脓胸问题时，也可考虑外科胸膜剥脱术[16][17]；
⑤行一般支持治疗，给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。
该患者于入院后第3天对胸水再次培养后，已经培养出“星座链球菌”，但由于对星座链球菌致病性的了解不深、经验不足，担心可能污染，并没有及时调整抗菌药物，仍然经验性使用左氧氟沙星联合氨曲南进行治疗，治疗效果并不理想，当入院后第5天再次培养出星座链球菌后，才最终明确为星座链球菌感染，此后根据药敏结果选用万古霉素治疗。
由于该患者营养状况差、免疫功能低下，肺炎症状较重，入院3天后出现发热、咳嗽、咳黄脓痰等症状，虽然2次痰培养均未培养出致病菌，但根据患者症状考虑合并有厌氧菌、除MRSA以外的革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌的感染的可能性，在根据药敏结果使用万古霉素治疗的同时经验性联合了亚胺培南对症治疗，治疗效果显著。
综上所述：高龄，有基础疾病，尤其是糖尿病控制不理想、以及营养状态差等因素，均可引起免疫功能低下[18]，这是导致其感染星座链球菌的原因。
星座链球菌脓胸临床表现无特异性，易误诊[19]，确诊需要靠胸水培养。因此，在临床工作中应重视寻找病例的病原学证据，并根据药敏结果合理用药。
不应一味根据经验进行用药，尤其在引流及冲洗的过程中发现胸水性状为草绿色、絮状、浑浊时应送检病原菌培养，以便得到病原学证据支持。
点评专家：宁永忠 主任技师 清华大学附属垂杨柳医院
星座链球菌最常见于肺部感染，也可导致快速破坏性肺部感染从而引发患者的重度损伤。导致的坏死性肺炎及肺部脓肿，通常进展迅速并常伴有脓胸等并发症[23]。
该病例介绍了星座链球菌引起脓胸的检验及诊疗经过。由于临床引起胸腔积液的病因很多，且星座链球菌又不易被培养出来；
医生通过与检验科的有效沟通，以及听取检验人员的建议，多次对胸水进行培养，最终获得引起胸腔积液的病原菌，为患者的后续治疗提供了用药依据。
星座链球菌对β内酰胺类抗菌药物敏感，但在临床治疗过程中，需警惕合并其他病原体感染可能，建议尽早经验性使用抗菌药物，结合患者情况联合使用抗菌药物，必要时手术治疗。
另外，医生进一步思考了该患者的星座链球菌的来源，由于患者肺部有感染，且有基础疾病，考虑到肺源性可能性大，通过与检验科商议，再次送检痰标本，最终在痰培养中找到属于条件致病菌的星座链球菌（优势），找到了引起脓胸的源头。
这种对致病菌“从哪来”的思考，是一种需要重视的临床思维，这种溯源思维在临床诊疗特别是感染性疾病的诊疗包括多药耐药菌的防控中都非常值得推广。
同时，作为医生还考虑到了感染后的发展，对患者进行血培养的检测，这种闭环跟踪的做法同样值得推广。
不足之处，从临床角度，第1次分离出星座链球菌后就应该及时调整抗菌药物，而不是一味经验用药，等待二次培养结果，从而延误了有效抗菌药物治疗的最佳时期。
从实验室角度，痰与胸水分离出的菌种名称一致，但并未证实其同源性；更严谨的做法是应该对这2个菌株进行同源性分析，以确定是否为同一株菌。
参考文献
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
