作者 | 贾茹
单位 | 梅河口市中心医院检验科
万物皆可变，哪怕是再细小的微生物都可以伪装！今天刚好捉到了一群扎着两个小辫子的伪装者，一起来看看他的真面目吧！
在大量的尿沉渣镜检中，扎着两只小辫子的你闯入了我的视线，真如歌词中描绘的那样“只是在“人群”中多看了你一眼，再也没能忘掉你容颜”。
先来看下尿分析结果：干化学 隐血（+-）、尿蛋白（+）、酮体（+）；尿沉渣 白细胞89.5/uL、红细胞26.30/uL、细菌132.1/uL。
尿沉渣镜检如图1、2所示：形似“白细胞”扎着两只小辫子，又好似真菌伸出长长的菌丝，加酸后未见细胞核。
究竟是不是白细胞呢？进行了瑞氏姬姆萨染色和革兰氏染色，见下图3、4。
瑞吉染色后未见细胞核，排除了白细胞的可能，革兰氏染色后为革兰阳性。此刻头脑风暴中：最终锁定了细菌L型！翻阅图谱，结合形态和染色确定是细菌L型。对尿液样本进行了培养及鉴定。结果如图5、6。
细菌鉴定结果为产气肠杆菌。
细菌L型是一类细胞壁受损的细菌，在细胞壁破损后仍能够生长和分裂者称为细胞壁缺陷型或细菌L型。
查阅病例了解到，该样本来自一位肺部炎症的患者，治疗期间使用了哌拉西林他唑巴坦，该药物属于β-内酰胺类抗生素，主要作用机制是抑制细胞壁肽聚糖的合成。
本案例中抗菌药物的使用是诱发细菌发生了L型样变的主要原因，从而细菌在尿涂片中发现。消除了抑制和破坏细胞壁的因素后，得以在细菌培养基中生长，最终鉴定细菌为产气肠杆菌。同时我们也进行了药敏的鉴定。如下图：
从药敏的结果中我们可以看出，该细菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药。接下来将进一步与临床医生沟通，加送痰培养，对患者的用药进行合理调整。
细菌细胞壁的肽聚糖受到理化或生物因素的直接破坏或合成被抑制，这种细胞壁受损的细菌一般在普通环境中不能耐受菌体内的高渗压而胀裂死亡。但在高渗环境下，他们仍可存活。这种细胞壁受损的细菌仍能够生长和分裂者称为细胞壁缺陷型或细菌L型。
无论是革兰阳性或阴性的细菌均可形成细菌L型。革兰阳性菌细胞壁缺失后，原生质仅被一层细胞膜包裹，称为原生质体；革兰阴性菌肽聚糖层受损后尚有外膜保护，称为原生质球。
细菌L型的形态因细胞壁的缺失或损坏可呈现高度多形性，大小不一，有球形，杆状和丝状等。着色不均，无论是革兰阳性或阴性的细菌，形成L型后大多染色成革兰阳性。
细菌L型难以培养，需在高渗低琼脂含血清的培养集中生长。细菌繁殖较原菌缓慢。可形成3种不同形态的菌落，①煎蛋样（L型）②颗粒性（G型）③丝状型（F）。
细菌L型返祖现象：是指，当抑制、破坏细胞壁的因素去除后，又重新长出了完整的细胞壁，变回亲本菌株，恢复原本特性的现象。
这种现象主要分为两种情况：一种是易变性L菌，当抑制、破坏细胞壁的因素去除后很快就会恢复到亲本菌株，临床上分离到的多为此型。
通常刚形成的或细胞壁缺陷较轻的L菌较易返祖，细胞壁完全缺如者则不易返祖。另一种是稳定性L菌，即使抑制、破坏细胞壁的因素被去除，经过多次传代仍然会保持L菌的特性。
某些L型仍有一定致病性，通常引起慢性感染，如尿路感染、心内膜炎等，同时L型细菌的返祖现象可能会导致患者感染的加重。
临床上常见作用于细胞壁的抗菌药物（β-内酰胺类抗生素）治疗中发生，反复出现，有致病力，给治疗造成困难，应引起重视。
细菌L型是细菌的一种特殊形态，细胞壁的丢失，会导致抗原性的下降，从而躲避机体免疫细胞及免疫因子的杀菌作用 ，产生免疫逃逸，给临床的治疗带来了不小的挑战。
当检验科涂片发现L型细菌时，应及时与临床沟通，从而尽早控制患者病情。
最后感谢徐桂林主任及微生物组老师的技术支持。关注医学检验，关注每个标本背后的故事！
参考文献
[1]贾文祥，陈锦英.医学微生物学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010.8
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
