学术栏目
季彤教授-开场致辞 ：
欢迎大家来到由复旦大学附属中山医院口腔颌面外科发起的“头颈灼论”栏目。在这送春迎夏之际，第四期头颈灼论也正式上线。本期头颈灼论我们聚焦药物相关性骨髓炎/骨坏死。
MRONJ是一种跨学科需要多学科协作组诊疗的疾病，以期为多学科协作诊治MRONJ提供切实可行的优化建议，做到对MRONJ早知晓、早预防、早识别以及正确治疗，提高患者生命质量，改善临床结局。
MRONJ治疗、研究现状介绍
在季彤教授的主持下，章臻医师围绕“药物相关性骨髓炎/骨坏死的诊治与研究进展”这一话题进行了汇报；并对美国口腔颌面外科医师协会（AAOMS）以及MASCC/ISOO/ASCO（癌症支持疗法多国学会/国际口腔肿瘤学会/美国临床肿瘤协会）发表的MRONJ相关指南进行了一定解读。
“真知灼见”专家讨论
由季彤教授担任主持人，叶金海教授、王洋教授，肿瘤内科张晨璐医师、老年科高利红医师围绕“药物相关性骨髓炎/骨坏死的诊治与研究进展”这一话题展开了多方面多层次的讨论：重点探讨了MRONJ的诊断思路、骨改良药物（BMA）合理选择、BMA治疗前的宣教、BMA用药患者必须拔除换牙/种牙时的处理、MRONJ的多学科协作诊治等话题。
老年科高利红医师：
老年骨质疏松患者的用药主要包括抗骨吸收和促骨生成两大类。抗骨吸收最常见的为双膦酸盐类，其次是地舒单抗类以及雌激素受体调节剂。促进骨生成的主要是特立帕肽。与MRONJ较为相关的主要是双膦酸盐和地舒单抗。
具体的用药方式要根据患者的具体情况，需评估如骨密度、骨转化指标、骨折风险、患者全身情况后来决定。用药周期至少一年起，因为一般一年才能观察出骨密度的改变。因而长时间的使用这类BMA，会增加这类患者MRONJ的风险。
对不得不进行口腔操作的患者，手术前后是否需要实施药物假期目前尚存争议。较新指南中指出，骨质疏松患者在中止口服双膦酸盐后2个月血清浓度降至最低，认为在有创口腔操作前2个月中止双膦酸盐治疗即可；但对每个月接受静脉双膦酸盐的肿瘤患者，主要预防策略仍是尽量避免有创口腔操作，是否实施药物假期暂无推荐，只有当MRONJ发生后才根据患者个体情况考虑停药，直至软组织闭合再根据病情决定是否继续用药。
肿瘤内科张晨璐医师：
肿瘤患者常接受高剂量 BMA 治疗，除双膦酸盐和地舒单抗外，还有抗重吸收生物制剂、抗炎药物、抗新生血管药或免疫抑制剂等。这些药物均可能导致 MRONJ 的发生，医师应综合权衡选择用药。
癌症患者出现 MRONJ 时，是否停用药物或采取“药物假期”呢？当患者 确 诊 为 MRONJ 时 ，暂停用双膦酸盐类药物不易对 MRONJ 的治疗产生积极作用。然而，暂停使用双膦酸盐类药物可降低其对骨组织和软组织的毒性，从而避免病情进一步恶化。因此，当使用双膦酸盐类药物的癌症患者出现MRONJ时，在癌症控制较理想的情况下，可考虑暂停使用双膦酸盐类药物，或替换为药理作用相似但半衰期较短的药物，以减小对骨组织的影响。具体停药时间及方法应根据患者的个体情况决定。
叶金海教授：
对患者进行口腔检查前宣教，加强患者及家属对口腔科医师的依从性，使口腔护理建议执行到位。告知患者口腔专业检查中包括的临床和影像学评估及处理项目；拔除无法复原或预后不良的牙齿，妥善处置保留牙；及时治疗口腔感染；检查义齿位置，处理突出的压点，以免导致局部损伤；若需拔牙，要在黏膜完全闭合后再行BMA 治疗；当口腔科医师对患者是否具有MRONJ 风险存疑时 ，还需口腔颌面外科医师进一步评估。
术中如何确定死骨边界一直 MRONJ治疗中的难题。影像学检查可显示死骨范围，但术中常发现实际死骨范围大于影像学检查结果。临床上常根据血供情况判断骨的力，然而此法并不精确，且要求医师有较丰富的临床经验。在去除病变骨质的同时，刮除部分健康骨组织，直达新鲜渗血的骨面。随着科学技术的进步，目前荧光技术逐渐被应用于确定死骨边界。
王洋教授：
是否对 MRONJ 患者常规使用抗生素治疗？若患者接受BMA治疗后未出现颌骨坏死，在口腔侵入性手术前预防性使用抗生素可有效预防MRONJ及促进术区愈合；若患者曾出现过拔牙后颌骨坏死，使用抗生素可以预防MRONJ复发，也可促进拔牙创愈合；若颌骨坏死已经存在，抗生素治疗是减轻症状和预防恶化的重要方法。
对于3,4期的MRONJ患者，若全身条件差不适合行皮瓣修复，可采取单纯病灶骨切除手术，以重建钛板桥接颌骨缺损。对于全身情况较好患者，可考虑重建手术。颌骨重建首选血管化骨组织瓣。对于不适宜应用骨组织瓣修复的患者，也可考虑软组织瓣修复。
季彤教授-会议总结：
很高兴我们几位医师、教授百忙之中抽出时间来参加今天的讨论。MRONJ是一种跨学科需要多学科协作组诊疗的疾病，相关专科医师均应对有致病风险的药物充分了解，熟悉预防策略并取得共识，其中肿瘤科医师和口腔科医师之间的深入协作最关键。相信我们的听众和同道们都有所收获。我们冷思考、共灼论，下期头颈灼论再和大家相会，谢谢大家！
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复旦大学附属中山医院口腔颌面外科｜
2023年，基于国家医学中心发展规划，顺应口腔医疗发展、专科细分趋势，复旦大学附属中山医院口腔颌面外科正式成立。
依托于复旦大学附属中山医院强大的内外科临床体系，在口腔颌面头颈肿瘤领域与相关科室协同开展MDT诊疗，不断挑战手术禁区，拓展手术边界，进一步提升头颈肿瘤治疗水平，建立并完善针对病人的全病程管理流程，确保患者能够获得最好的治疗效果。
