【医疗救治】警惕尿频尿急背后的 “元凶”——泌尿系结核

文摘   2024-12-05 16:00   天津  

67岁的李女士(化名)在两个月前毫无征兆地出现尿频尿急尿痛症状,前往我院门诊检查,泌尿系超声显示左肾盂囊肿,妇科超声提示子宫萎缩;尿常规检查结果为蛋白+-,白细胞35-45/Hp,红细胞2-3/HP;糖化血红蛋白为8.1。服用药物后症状有所好转,但停药后症状再度加重。患者患有2型糖尿病,坚持服用多种降糖药物但平素血糖控制不佳;患有冠心病、不稳定性心绞痛、高脂血症病史,曾于我院行PCI手术。

患者收住院后进行全面检查,体温正常,心肺未闻异常,腹部无压痛,但左肾区叩击痛阳性。初步诊断为:1.泌尿系感染;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病-不稳定型心绞痛 PCI 术后,心功能 Ⅱ 级;3. 2型糖尿病;4.高脂血症。鉴于患者的泌尿系感染以大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌等革兰氏阴性杆菌感染可能性大,给予厄他培南静点抗感染治疗,同时进行调节免疫、降糖等对症治疗。
在治疗过程中,患者的血常规、肝肾功能、凝血四项、C反应蛋白、降钙素原、T细胞亚群、细胞因子12项等检验结果大致正常,尿常规白细胞定性+++。因患者糖尿病且血糖控制不佳,考虑泌尿系结核的可能,遂多次送检尿浓集找抗酸杆菌,但结果均为阴性。请妇科会诊考虑外阴炎,检测阴道分泌物提示清洁度1°,未发现滴虫和霉菌。尿培养结果显示大肠埃希菌生长>10万cfu/ml,并产ESBL酶,对头孢二代、三代、四代、头孢西丁、左氧氟沙星耐药,对阿米卡星、复方新诺明、哌拉西林/他唑巴坦、厄它培南敏感。进一步完善腹部强化CT显示脂肪肝、肝边缘小钙化灶、左肾炎性病变、左肾囊肿、左侧肾盏肾盂输尿管积水扩张、壁稍厚、膀胱壁增厚毛糙等问题。心脏超声显示左室壁运动欠协调、左室舒张功能减低。
厄他培南治疗10天,患者夜间排尿20余次,白天更频繁,严重影响生活,复查尿常规及尿沉渣中的白细胞定量不降反升,还有少量的红细胞。诊断治疗陷入僵局,请感染疾病科会诊协助诊治。感染疾病科张媛主任追问病史发现,患者多年前因尿道炎口服抗菌药物后好转且近年未发作,近两月无诱因尿频尿痛症状明显,无发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,无咳嗽咳痰、咯血等呼吸道症状,发病期间曾口服左氧氟沙星可改善症状,考虑患者糖尿病、尿路刺激症状明显,根据尿培养结果应用广谱抗菌药后仍无改善,镜下血尿、脓尿,影像显示左肾盂积水、输尿管扩张但未见结石,炎症指标不高,不能除外真菌、结核等慢性机会菌隐匿感染可能。尤其左氧氟沙星为二线抗结核药物,单独使用可能掩盖结核中毒症状造成延误诊断,尿沉渣涂片找抗酸杆菌假阴性高,容易漏诊,且不能区分结核菌和非结核分支杆菌感染,考虑患者为复杂性尿路感染。因此建议索利那新改善膀胱过度活动,磷霉素散隔日夜间口服,尿X-pert MTB/RIF ULTRA查结核杆菌核酸及利福平耐药基因进一步确诊泌尿系结核。泌尿外科会诊指出患者存在左肾盂积水、左输尿管扩张、左肾囊肿等问题,并建议完善肾 ECT、残余尿,复查尿培养、尿常规并随诊。
尿X-pert MTB/RIF ULTRA回报结核分枝杆菌核酸阳性,利福平耐药基因未检出,行胸CT未见活动性病灶,但PPD强阳性,最终考虑为肾结核、膀胱结核,患者随后转到专科医院进一步治疗。


本期专家

张媛


感染疾病科主任

主任医师

硕士生导师


毕业于同济大学医学院,从事内科临床工作29年,其中呼吸内科24年、感染内科5年,曾于北京协和医院呼吸科进修1年。

内科基本功扎实,临床思维缜密,勤于学习及探索,对于呼吸道感染性疾病、发热待查的病因诊断及治疗、慢性咳嗽的病因诊断与治疗、慢性阻塞性肺病及哮喘的规范诊疗、慢性肺间质性疾病的诊治等积累了丰富的临床经验。熟练掌握电子支气管镜,通过支气管镜下组织活检、刷检及支气管肺泡灌洗、支气管镜下吸痰等操作及治疗,为排除肺部肿瘤、结核及寻找肺部感染的病原学提供依据,并进一步保障抗感染治疗的疗效。参加多项局级课题的研究及药物临床试验研究,以第一作者在国内中华临床杂志及核心期刊发表论文十余篇。

专业擅长:呼吸道感染性疾病、发热待查的病因诊断及治疗、慢性咳嗽的病因诊断与治疗、慢性阻塞性肺病及哮喘的规范诊疗、慢性肺间质性疾病的诊治。

学术任职:天津市医师协会感染科医师分会委员、天津市医学会感染分会委员、天津市医学会细菌感染与耐药防治分会委员、天津市中西医结合学会传染病专业委员会委员、天津市感染性疾病质控中心委员、天津市发热门诊质控中心委员、《天津医科大学学报》审稿专家。

获奖、荣誉称号:在抗击新冠疫情中表现优异,于2020年3月获得天津市最美抗疫人物—“最美逆行者”称号。2020年10月获得“天津市抗击新冠肺炎疫情劳动模范”称号。

出诊时间:周二上午、周三下午



专家谈肾结核

结核病由结核分枝杆菌感染引起,包括肺结核与肺外结核。据WHO最新统计,我国每年新发结核病例数约78万,是全球30个结核病高负担国家之一,防治任务十分艰巨。肾结核是由结核杆菌引起的肾脏感染性疾病,它通常继发于肺结核,也可由其他部位的结核病灶经血行传播至肾脏。肾结核的症状多样,常见的有尿频尿急尿痛等慢性膀胱刺激症状、血尿、脓尿或米汤样尿、腰痛等,部分患者还可能伴有全身的结核中毒症状,如发热、盗汗、消瘦等,但并非所有患者都会出现典型症状,这也给诊断带来了一定的难度。
目前,结核的实验室诊断方法主要有痰涂片抗酸染色、罗氏培养、液体培养和分子诊断方法等。痰涂片镜检或抗酸染色,工作强度大且缺乏敏感性,导致患者被“漏检”的比例较高;此外,其特异性较差,无法区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。罗氏培养和液体培养,耗时较长,需数周,无法满足医院对结核患者及时隔离、即时诊疗的要求。且单纯的培养,亦不能鉴别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。
X-pert MTB/RIF ULTRA检测是国内外指南推荐的结核病快速分子检测手段,具有高敏感性和特异性,敏感性可达70%-90%左右,特异性可达 90%以上,比传统的尿沉渣涂片抗酸染色和尿结核杆菌培养更快速、准确。它能检测微量结核杆菌DNA,有助于早期发现泌尿系统结核,还可以评估治疗效果,发现耐药情况。X-pert MTB/RIF ULTRA检测适用于痰、气道吸引物、肺泡灌洗液、尿液、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、胃液、粪便、骨关节脓液、淋巴结穿刺组织等多种标本,可帮助临床诊断肺结核及肺外结核(泌尿系结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、结核性脑膜炎等)。检测方便、快速、准确,上机80分钟出结果,极大地助力结核病的诊断。
张媛主任提醒市民,对于身体出现的异常症状,尤其是尿频尿急尿痛等看似普通的症状,不能掉以轻心,应及时就医,进行全面的检查和诊断,以便早期发现和治疗肾结核等严重疾病。


供稿丨张   媛

来源丨感染疾病科

编辑丨杨   蕊





天津市第四中心医院
天津市第四中心医院是一家大型综合性三级甲等医院,位于天津市河北区中山路1号,是天津市北部区域医疗中心。按照国家卫生计生委《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》的要求而设立,为了方便市民对院相关信息进行了解。
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