为全面贯彻落实国家关于建立健全职工医保门诊共济保障机制的改革任务，云南省人民政府办公厅印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，从2024年11月1日起，职工医保普通门诊待遇进一步提高。
● 降低起付标准。一、二、三级定点医疗机构起付标准分别由30元、60元、90元降为20元、40元、60元。
● 提高退休人员报销比例。在职职工在一、二、三级定点医疗机构就医报销比例分别为60%、55%、50%。退休人员报销比例由原来比在职职工高5个百分点调整为高10个百分点，最高可报销70%。
● 全省普通门诊自然年度支付限额统一为6000元，超过支付限额的政策范围内医疗费用，按照职工医保住院待遇报销。
门诊统筹保障改革是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，通过调整个人账户，增强统筹基金的共济保障能力，形成新的保障机制。普通门诊费用由过去的靠个人账户积累保障转为由统筹基金互助共济保障，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，减负效果更明显，更好地体现医疗保险的共济互助、风险分担的作用属性。
我省按照“分步实施、逐步到位”的原则，从2022年4月1日起，分两个阶段推进改革，第一阶段先调整在职职工个人账户，建立普通门诊统筹，个人账户可在家庭成员间共济使用。实施改革两年多来，各项任务平稳有序推进，取得了阶段性成效。
一是职工门诊就医负担有效减轻。截至2024年10月底，全省3652.45万人次享受职工医保普通门诊待遇，减轻就医负担37.25亿元；229万职工与家庭成员进行个人账户绑定，个人账户共济支付费用21.92亿元。
二是医疗资源利用更加合理。三级医院普通门诊就诊人次占比从改革前的37.2%下降到33.2%，一级及以下医疗机构普通门诊就诊人次从改革前的27.8%上升到35.7%，基层医疗机构门诊就诊人次显著增加，“挂床”住院、诱导住院等不合理医疗行为得到有力遏制，三级医院病床周转压力有效缓解。
三是医保服务质效不断提升。截至2024年10月底，全省427家定点医疗机构、1172家定点零售药店上线电子处方流转中心,完成65837人次流转交易,结算金额共计2.52亿元,统筹基金支出1.92亿元,个人账户支付886.02万元。“云南医保”微信小程序的“医保线上便民购药”服务创新再升级,在手机上就可实现医保电子处方线上结算和医保线上购药和送药上门等便民服务。
2024年11月1日起实施的第二阶段改革除了提升普通门诊待遇保障还将调整退休人员个人账户，个人账户共济范围扩大到近亲属，同时将扩大门诊统筹药店范围、加强门诊便民服务、优化就医流程、强化门诊用药保障，提升参保人员门诊就医购药的便利性、可及性，更充分释放改革红利惠及参保群众。
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