本文首发于2021年10月15号、公众号“晴日精准心理”，我们会重新发布过往【面诊手记】专栏文章，以便读者浏览。
前来面诊的江苏女孩叫小远，刚上大一。她戴着圆框眼镜，眼神总是朝下，跟在妈妈身后有点胆怯和腼腆。
小远妈妈填写的面诊信息显示，孩子恐惧社交，独来独往，与同学合不来，频频换宿舍，已有7年以上；
3年来有时会情绪失控，会在家摔东西，甚至动手打过母亲，也发生过4、5次自残。今年出现过严重的妄想、幻觉，住院治疗后症状消失，现在仍在服药、休学，生活缺乏活力和目标。
开始面诊后，小远妈妈说了更多孩子成长和患病的细节。
小远2岁半之前跟着爷爷奶奶生活，后来回到父母身边。可上幼儿园中班时，母亲怀二胎，又让爷爷奶奶照顾了好几年。
换句话说，小远幼年、童年时期属隔代抚养较多，跟父母相处的时间很少。妈妈也反省自己对她的关注和沟通不够，从小很少认可她。即使小远表达过这个希望，但妈妈的认可方式也很含蓄。
小远的父亲性格比较强势、独断，对孩子的教育方式执意自己说了算，不爱听取妻子的意见。
而且他被激怒时非常暴躁，甚至难以自控，小远从小没少挨他的打。小远上初中了爸爸还会打她，曾经一脚踹开她的房门，揪起她的头发，狠狠地揍。小远父母之间也很容易发生矛盾，两人曾在孩子面前大吵，甚至打架。
“孩子小的时候，我们总觉得孩子叛逆、不听话，但没意识到孩子不听话的原因。其实是我们大人给孩子带来过伤害”，小远妈妈的语气很后悔。
在这样的成长环境下，小远很早就出现了性格和人际交往问题。从小学开始她就与同学不合群，经常跟同学发生矛盾，既遭到过欺凌和伤害，她也打过别人。但这些事她回家都不和父母说，极其缺乏亲子沟通。
很明显，那时的小远已经和父母形成了心理隔阂，不愿意向父母倾诉和求助，这主要是父母教育方式不当的责任。
小远初二时，家里发生重大变故，爸爸做生意严重亏损，经常有债主上门恐吓他们。出于保护家人，也有夫妻常年不和的因素，小远父母选择了离婚，父亲搬到了另一个城市居住，跟女儿的沟通更少了。
小远当时受到的影响很大，不但被上门的债主吓得不轻，也接受不了父亲的离开。她有段时间不愿上学，对妈妈的恨意很大，说爸爸打自己的时候妈妈从不保护，只是冷眼旁观。
小远妈妈说，“我跟她解释过，爸爸其实是为了你好，是因为爱你，只是方式不对，但我越说她越生气。唉，其实孩子当时是需要我的理解，而不是说教，所以她听着很不舒服。”
“那段时间她爸不在家，我要自己养小孩，照顾老人，应付那些讨债的，还有工作，我也很焦虑，就很容易跟小远发生矛盾。她生气的时候非常激动，砸过东西，也打过我，她还在我面前自残过”。
“她愤怒、自残的时候，我曾经冷漠地看着，也不上前，有时会离开冷静一下，回来再收拾东西。我怕我过去她会更加激动，而且我当时压力也很大，心里也很委屈，对她那样的表现挺失望的。有时我觉得她是故意激怒我。”
“现在回头想，我以为我当时那样做是对的，但其实孩子自残、生气的时候，她是很痛苦的，她需要我共情她，跟她道歉，但这些我都没有做到”。
“她爸出事以后，小远的学习很受影响，中考只考到了一间艺术学校。她跟宿舍的同学还是合不来，情绪波动也很大。但受到一位老师的影响，她后来变得很有动力和目标，后来真的凭借自己努力考上了心目中的大学”。
上大学前，小远跟妈妈说觉得自己心理有问题，需要看心理医生。“其实她高中时就提过，我也带她去医院看过，说是抑郁症，开了药，但她不想吃。当时我对这方面的了解也不多，以为只需要心理上的调节，就没有重视”。
这次小远再提，妈妈才意识到要认真思考这个问题。这次她没带女儿去医院，而是先找了一个朋友介绍的心理辅导的机构，心理咨询师建议小远最好先休学一年。
小远也对自己的状态缺乏信心，得到她同意后，妈妈办理了休学手续，并让小远跟着这个心理辅导机构的老师做事，希望那边的氛围可以起到积极影响。
“本来挺平稳的，情绪变好了。但今年5月她突然有点行为异常，说一些古怪的话。那个心理咨询师也说孩子更严重了，要去医院就诊、吃药”。
“到了6月，她更加严重了，有时莫名其妙地冷笑、傻笑，说有人害她，趴在地板上忏悔，中间有几秒钟好像缓过来了，紧紧抓着我的手说趁她现在清醒，让我赶紧杀了她！”
“那样子真的把我吓坏了，我赶紧约好医生带她看病，结果她突然出去了一直没回来，打她手机也没人接，我都急疯了。后来是警察送回来的，说她跑到了一个荒芜的野地，鞋子没了，衣服裤子都破了洞，神志也不太清晰”。
“我赶紧带她到医院，医生诊断双相情感障碍，开了药。但她回家吃了一周就不肯吃了，而且不吃不喝，连洗澡都不去，就是那个木僵状态。后来在医院住了20多天，做电休克、输液、吃药，终于好起来了，现在还在服药”。
小远妈妈说，现在女儿情绪比较平稳，但面临着一个两难的问题：马上又要开学了，小远觉得待在家很无聊、人生没意义，希望回校学习；但妈妈很担心她的病情，考虑是否再休学一年。
我告诉她关于这个难题，我在后面会提出分析和建议。现在请她先回避一下，我跟小远单独谈一谈。
一般来说，患者跟随家长首次前来面诊时，他们对我们机构的理念、诊疗模式、我个人的经历都没有太大了解。
小远也是，“妈妈说你是跨学科的，比较专业，其它我都不知道”。我简要地作了介绍后，提出让小远说一下自己的成长经历，觉得有哪些事对自己影响比较大，以及困惑。
小远挺愿意敞开心扉的，没有明显的抵触和抗拒。但她神情略微呆滞，语速较快，说话有点机械感，有背书的感觉。
这应该不是她的常态，也不是神志有问题，很可能是她前不久才接受过改良电休克（MECT）的副作用，大脑的反应能力暂时有所下降，后续会慢慢缓解。
她从父亲的暴力对待讲起，“小时候我掉了一粒米到地上，就被父亲大声斥责，说我浪费粮食。很小的时候，小学体育课，爸爸打电话给班主任请假，然后把我带到外面，脱掉我的裤子用棍子打我的屁股”。
“初中那一次，爸爸直接冲到我房间，抓我头发，把我拎起来旋转。我报了警，但警察吊儿郎当的，还嚼着口香糖，说我被打很正常，问我是哪个学校的。我报了学校名，他才给我做笔录，后来又让我去找妇联。但我不知道妇联在哪里，没有去。”
小远还说到了学校的负性事件。“从小学到高中，我经常跟同学闹不和。小学晚自习的时候，同学拿凳子打我，说我坏话，我挺怕的。小学4年级就开始成绩下降了。”
“但因为按学区分配，我初中还是去了最好的中学。一开始换了环境，可以重新开始了，挺努力的，初一成绩上升过。但初二爸爸出事，我就学不进去了。”
我说，“那爸爸出事对你影响还是挺大的，可是他对你又打又骂，现在不在家了，你会不会轻松一些？”
小远说，“不会，感觉家里少了个支柱，像是快塌下来了。我还是会想爸爸，他好的时候对我很好，我很开心，所以他经常让我情绪波动很大”。
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“至于妈妈，小时候觉得她很冷漠，对我冷嘲热讽，也不表扬我。现在妈妈好很多了，跟我像姐妹一样，她改变很大。现在爸爸不在，妈妈要照顾我和弟弟，很不容易，我挺心疼她的”。
总体来说，这部分小远说的跟妈妈说的差不多，主要是父母的粗暴教育方式、家庭变故，还有在学校遭遇过的欺凌，与同学、老师的冲突等。
可小远看着是一个很文静的女孩，不像是那种会惹是生非、经常挑起矛盾的人。按理来说，她不太可能会惹来那么多老师、同学的针对，到哪个学校学习都被欺负。
于是我问：“你跟同学、老师相处的时候经常有矛盾，最常见是出于什么事情、原因而发生的？”
“我太敏感了，别人随口说的话，我以为是针对我的。这是我从高中开始意识到的，应该是从小学4、5年级开始就过于敏感了”。小远其实有一定的反思和自我反省能力。
“那你意识到这个问题后，有没有想过办法解决，让自己没那么敏感？”
“没有。”
我又问了一个重点，也是疑点。“听妈妈说，你去了那家心理辅导机构帮忙做事之后，情绪好了很多。为什么突然今年5月变严重了？发生了什么事吗？”
小远没太犹豫，直接告诉了我，“是因为我喜欢的男孩子把我删了。我跟他很久以前网聊过，但没见过面。去年他主动联系我，我们在网上又聊了1年，也见过面。”
“我觉得我自己喜欢上他了，有暗恋的感觉，但不知道他喜不喜欢我。后来他要求我做一些事，我觉得是一些很过分的事，我接受不了。我告诉他那样会让我很不舒服，还发了很长的文字解释。结果他就把我删了”。
小远似乎并没有意愿说出那是什么事，有可能难以启齿。
我说：“这个男孩让你做的事，触犯了你的底线，你不愿意，他还把你删了。那说明这个男生可能不是那么喜欢你、尊重你啊。甚至会不会是渣男？”
“嗯，我怀疑过他是个渣男。但我还是接受不了，觉得自己受到伤害了。他删了我之后，我经常想起他，闷在房间里不吃不喝，幻想了很多事，比如世界末日来了，他会不顾一切来救我。”
“大概一个月之后，我就出现幻听了，听到那个男生的声音，让我去找他，但那时候我不觉得是幻听。妈妈说我自己出去那一次，其实我就是听到了声音，发了疯似的去找他，坐公交车到郊外”。
小远把那这次病情发作的过程描述得非常详细。很明显，她病情突然加重、甚至出现了幻听，这主要是重大的心理创伤导致的。
最后，小远说了现在困惑。“最近我觉得人生很没有希望，天天在家里无所事事很无聊，我很想回校上学。我觉得我好得差不多了，也想停药，但大夫说要先吃着。”
我问：“那你会不会担心返校后，又比较敏感，跟同学闹矛盾？还有上课状态可能会不好？”
“有一点担心。但我还是有信心毕业的，将来想当一个老师”。
稍作休息后，我把小远妈妈请了回来，两人一起听取我对小远病情的分析。
小远有明显的重度抑郁发作，又曾在家砸东西、对妈妈动手（很多大夫会认为这是轻躁狂/躁狂发作的表现），很多精神科大夫都会诊断为双相情感障碍。
而她的妄想、幻听精神病性症状一度很严重，几乎完全失去了自知力。有一些大夫或未能很好地识别情绪障碍伴有精神病性症状和典型精神分裂症的区别，所以又怀疑她是精神分裂症早期。
但小远其实并没有典型的轻躁狂/躁狂发作，也就是觉得自己很厉害、做事过于乐观、精力旺盛等症状。她有时暴躁、打人，看似性情大变，其实是大量的叠加性心理创伤被激活，认为父母对自己造成了很大伤害，所以极度愤怒，行为失控。
而妄想、幻觉明显是创伤事件所致，而且持续时间较短，经治疗后自知力恢复得比较好。情绪症状得到控制后，妄想、幻觉目前再也没出现过，这并不符合典型精神分裂症的特征。
如果从主流精神医学诊断体系出发，我认为对小远更加准确的诊断应是抑郁症伴激越状态，偏执型人格改变。
不过，如果先不谈诊断，小远接受过的治疗是有意义的，在当时来说也是正确的。对于幻觉、妄想、亚木僵状态，药物治疗和电休克治疗可以及时缓解这些严重的症状，控制住病情，否则很容易出更大的问题。
虽然导致了一定的副作用，加重了学习障碍，但利大于弊。
如果从我们多学科诊疗模式（MDT）的角度，小远属于非常典型的创伤后应激失调（PTSRD），而且叠加性心理创伤非常清晰。
小远遭受来自父母的叠加性心理创伤很多，从小缺乏父母的关爱、沟通和引导。上面母女俩的叙述已经透露了很多细节，如果到小远的内隐记忆层面里去寻找，肯定还有更多。
这样的成长背景对小远的性格产生了很大的负面影响。她敏感多疑，总忍不住认为别人针对自己，浑身是刺，出现了偏执型人格。
这又导致她在学校里不断跟人发生冲突，又遭受新的心理创伤，性格更加多疑，由偏执型人格发展为更严重的偏执型人格改变，情绪波动也更大。小远自己也对此有所意识了，但她没有想过应对的办法。
日积月累的叠加性心理创伤令小远的情绪症状越来越严重，她承受不住了，在大学前再次向母亲求助，意识到自己心理出问题了。
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可就在她的情绪症状有所缓解时，她又遭遇到一个特别大的创伤。暗恋的男生把她删了，她完全接受不了，相关心理创伤大量被激活，情绪崩溃，不吃不喝，再次重度抑郁发作，还导致了妄想和幻听。
那她为什么会那么在意这个“渣男”？还是因为与父母亲子关系不良、情感诉求得不到家人的满足有关。
尤其是父亲与她难以建立亲密的亲子关系，她过度渴求来自于男性的关注。如果有男性对她好一些、沟通多一些，她就很容易产生心理依赖。
分析了小远病情的形成过程和根源后，我提出了一些应对症状和现实问题的建议，也引导她如何理性、客观地看待父母和同学带给自己的伤害，降低这些心理创伤对自己的影响，加强自我觉察能力。
最后，我就母女俩最关心的、今年能不能复学的问题提供了建议。
小远很想回校学习，否则闷得慌，虽然她对复学有一定的担心，但有信心能面对。妈妈很想陪读，但无奈学校离得远，又有小儿子要照顾，所以很担心女儿出门在外会不会擅自停药，甚至出现严重症状时会有生命危险。
母女俩的困扰都完全可以理解，这确实是个令人纠结的问题。
我觉得复学不是不能尝试，但准备一定要充分一些，要把复学的困难预想得多一些、细一些，要知道理性地、暂时地降低自我期待，切忌、切忌想得过于简单和乐观。
比如小远觉得自己好得差不多了，想停药，此时最好不要这么做。精神科药物一旦开始服用，不宜擅自减药停药，尤其是小远的精神病性症状刚缓解，必须继续服药巩固。
否则撤药太快，症状又严重了，又要住院了，复学很容易失败，结果会造成更大的创伤，导致病情加重。从这个角度上看，在减药过程中，慢就是快。如果想换成副作用比较小的药，可以跟医生沟通，但不要擅自做主。
小远要对自己的学习状态不佳有心理准备。她服用的精神科药物，还有不久前刚接受过改良电休克治疗（MECT），都有降低大脑注意力、反应的副作用，这肯定会影响学习状态。
假如复学了，可能上课有点跟不上，有时坚持不了去上课，作业完成效率比较低，甚至挂科，对于现在的小远来说，这些现象都非常正常，千万不要焦虑、自我否定。
我对小远说：“如果你能复学，已经是很大的进步了。反正在家闲着也是全部挂科啊，复学还说不定能过几科呢，你要学会自我肯定，跟自己最糟糕的状态比，而不是理想中的自己比”。
还有她的人际关系处理问题，她的偏执型人格改变难以一时扭转，遇到某些情景还是容易条件发射般地觉得别人针对自己。小远一定要学会加强自我觉察，尽量不被不理性的感觉牵着走，恢复平静继续做该做的事。
如果拿不准别人是不是针对自己，可以找母亲倾诉，让母亲帮忙理性分析。所以母女俩保持亲密的亲子关系非常重要，是防止小远复发的重要防线。
当然，不排除真的有人会针对小远。那她首先要自我反省有没有做得不足的地方，并学会必要时隔离，化压力为动力。遇到别人的无理要求时，要学会拒绝，态度坚决，把主要精力放在学习而不是人际关系上。
我还说了很多注意要点，在此就不赘叙了。总的来说，如果小远和妈妈能够把上面的思想准备，还有相关的现实准备都做好，比如复学前的精神科诊查证明等，那么在安全的前提下，可以尝试复学。
我还从科学精神心理学的角度，分析了心理创伤的组成，教小远如何意识到自己的心理创伤又被激活了，并如何理性应对。
小远说以前出现过自杀念头，现在没有了。可如果再次出现了自杀念头，妈妈的担心很可能成真，所以她一定要学会不被自杀念头控制，要意识到自己的痛苦、绝望是心理创伤所致，在这种强烈负性情绪下的决定是盲目的、不理性的，并及时向信任的人求助，缓解这种状态。
小远有一点很好，可能是因为就医和寻求心理咨询的次数也不多，在这过程中没有遭受太多二次伤害，所以她很愿意说出自己的想法，也很积极地听取我的分析和建议。
当我说到如果做好了准备可以考虑复学时，她明显比较兴奋，受到鼓舞。但我提示她不要掉以轻心时，她又及时恢复了平静，身体前倾，更加专注地倾听。
至少从面诊过程来看，这次就诊经历对小远的鼓励和积极影响很大，她复学的信心可能更大了，如果她尝试复学，相信她预计困难时也会更加充分了。
因各种客观原因，小远未能接受我们的系统化深度心理干预，但她的妈妈自我反省和改变很大，跟女儿的关系很亲密。小远也很上进、康复愿望很强。
而且，听说小远的爸爸这几年跟她妈妈的关系有所修复，债务危机也过去了，可能回家一起生活。妈妈说一定会与小远爸爸处理好关系，并引导他理解、尊重、关爱女儿，要用正确的方式表达对女儿的爱。
有了这些有利的因素，再加上我的专业建议，希望小远能早日回到校园，逐步修复过去的心理创伤，实现目标，成为一名优秀的人民教师。还可以把患病经历转化为人生财富，更好地对理解、共情有心理问题的学生，引导他们也走向心身健康！
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