一、病例
男，5岁，主诉：呕吐3天，抽搐1次，神志不清1小时入院。接诊护士进行生命体征测量：T38.3℃ R45次/分 P160次/分 BP90/58mmHg 。
接诊医生进行了简单的查体：神志不清楚，呼吸急促伴发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射灵敏，颈无抵抗，双肺未及干湿啰音，心律齐，心音有力，双侧巴氏征阴性，双侧克氏征阴性，双侧布氏征阴性。
接诊医生考虑呼吸急促伴发绀，予以气管插管、呼吸机支持。结合他的病史，有发热、呕吐、抽搐、意识障碍，需要排外颅内占位性病变或中枢神经系统感染，于是带管情况下外出行头颅CT检查，CT结果未见明显异常，返回病房后准备进一步完善腰穿脑脊液检查明确诊断。
护士插胃管胃肠减压黄绿色液体，量多。再次追问病史，近3天患儿呕吐明显，都是黄绿色液体，大便能自解，尿量昨天开始减少。
请示上级医师，再次对患者进行了一个查体，发现腹部外形膨隆，腹壁紧张，肠鸣音未及，循环差（心率快，下肢皮肤花纹,CRT4秒，急诊床边血气分析PH7.26 Lac 4.7mmol/L）。
因此联系床旁彩超，腹部所见肠管较扩张，肠壁增厚，回声偏低，腹部明显胀气，腹腔中量积液。
在进行液体复苏的同时，请外科急会诊，有手术指征。行了急诊手术，术中看到腹腔内有较多黄色脓液，距离回盲部8cm处有约2cm肠管坏死糜烂并肠壁穿孔，并与周围肠管有黏连。
综合上面的信息，诊断明确1、脓毒症2、脓毒性性休克3、腹腔感染4、肠坏死并肠穿孔。通过这个病例，我们需要反思处理有什么需要改进的地方？
二、急危重症的特点
1、紧急：迅如闪电，突然发生，变化迅速
2、危重：瞬间病情即告危急
3、儿童特点：小儿与成人不同，多不能准确表达不适；表现隐匿，易被忽略（病情危重时掩盖了症状和体征）；且器官功能储备有限，病情进展难以预料和控制。
三、急危重症早期识别的意义
若不能早期识别给予争分夺秒及时干预，患儿可能在短时间内死亡。
早期识别急危重症，对于患儿来说，抓住有利的治疗时间，往往会获得生命安全，减少后遗症的发生；对于家庭来说缓解痛苦，减轻负担；医护人员而言，工作顺利，心情愉悦；医院层面来说，减少医患矛盾、医疗纠纷与医疗诉讼。
四、急危重症早期识别的方法
总体评估----初级评估-----二级评估-----三级评估。
1、总体评估
⑴ABC或CBC。
ABC也可以称为评估三角。
A为外观异常，观察患儿姿势体位、肌张力、意识状态，与周围的互动，是否可安慰、玩耍或激惹、眼球活动、是否凝视，语言或哭声是否正常、嘶哑或微弱）。外观异常往往提示患儿病情严重。
B为呼吸，看呼吸做功是增加还是减弱，听异常呼吸声音（痰鸣/喘鸣/喉鸣/呻吟/叹息）。
C为循环，通过观察皮肤颜色是否异常。
CBC为循环、呼吸、意识状态。
ABC或CBC都将气道、呼吸、循环作为评估的重点，因为这三者为维持生命最重要的元素。
总体评估简单快速有序，可以在在30~40S内完成，在接触患儿的第一时间，靠视觉和听觉，作用为查看总体状况，判断患儿是否稳定。初步评估若有异常，决定优先给予的处理总体评估。
⑵总体评估结果判断及即刻干预措施
三项正常，视为稳定。任何一项异常，就可以判为不稳定的患者。
首先外观异常，往往提示患儿病情严重，考虑原发脑部或全身性疾病，即给予吸氧；监测经皮氧饱和度、心电图；建立血管通路；快速测定血糖；开始以最低速度输入生理盐水。
如外观良好，呼吸做功增加，提示代偿性呼吸窘迫，立即以最大流量予面罩或鼻导管吸氧；若气道不稳定，使用口咽通气道。
若外观异常（激惹、烦躁、疲乏或无反应）伴呼吸做功增加，提示呼吸衰竭，若气道不稳定，使用口咽通气道；开始予100%氧气并气管插管。
皮肤灌注差但外观正常，提示早期或代偿性休克，予以吸氧；监测经皮氧饱和度、心电图；建立血管通路；生理盐水20ml/kg；快速测定血糖。若皮肤灌注差伴外观异常，提示晚期或失代偿休克，予以吸氧；连接监护仪，检查心律；建立静脉或骨髓通路。
若三项都异常，要立即触及颈动脉/股动脉/肱动脉搏动，如没有搏动，要立即开始心肺复苏。要强调的是对于心搏骤停、心肺衰竭、失代偿性休克、深度昏迷、严重喘鸣者首先进行复苏治疗，再进行初级评估。
2、初级评估
⑴也可以称为评估五角，包括ABCDE五个方面。
A为气道评估，评估是否能维持或保持气道通畅？是否能顺利传送02，呼出CO2?（看，听，感觉）。
B为呼吸，包括呼吸频率、呼吸节律和形式、呼吸做功或费力；胸廓起伏和肺通气量；不正常的气道音和肺部呼吸音；SPO2；还要注意分辨是吸气相还是呼气相异常。
C为循环，包括心率和心律；脉搏（中央和外周）；CRT；BP；皮肤颜色；末梢温度；尿量。
D为神经系统，包括意识状态的快速评估法（AVPU法)；儿童改良GLAS评分；瞳孔对光反射和脑干反射（如咽反射）。
E为暴露，主要是脱去病人衣服，进行从头-脚的全面体格检查，注意保暖。
⑵初级评估结果的判断和病情分级5级
稳定为非紧急；呼吸窘迫或呼吸衰竭为次紧急；代偿性或失代偿性休克为紧急；原发脑/全身功能障碍为危急；心肺衰竭和心搏骤停，立即复苏。
3、二级评估
经过总体评估、初级评估，并且做出相应处理后，稳定了病情，详细询问病史，全面体格检查，以获得能解释心、肺、脑功能异常的资料。
4、三级评估
通过辅助检查，也可以请相关科室会诊，进一步确定急危重症的诊断，这个阶段非常重要的一点就是要对各个器官功能进行评估。
五、病例
反思病例1：
首诊医师先入为主地考虑中枢神经系统感染，缺少了从头到脚的体格检查，因此做出了片面的诊断。应首选最易获得的检查方法明确诊断，避免在检查上耗时，耽误治疗。首选床旁的彩超检查可明确诊断，避免外出头颅CT，耗时，风险高。
反思病例2:
女，1月15天，主诉为面色青紫，口唇发绀30分钟。按照总体评估----初级评估-----二级评估-----三级评估，进行评估和及时处理。
1.总体评估（ABC）：反应差、呼吸浅表，口唇发绀，皮肤苍灰（触及有颈动脉搏动）。立即连接氧气、心电监护（P105次/分，SPO2 75%）、建立静脉通道，在气囊面罩加压给氧下面色口唇红，但呼吸浅表，予以气管插管呼吸机支持。
2.初级评估（ABCDE）：A、B，（呼吸、循环）：患儿在呼吸机支持下面色口唇红，双肺呼吸音对称，未及明显干湿啰音；C（循环）：BP:102/56MMHg，心率120次/分，脉搏有力，皮肤红，CRT2秒。D：Glas评分（4+6+T），双侧瞳孔等大等圆，直径4MM，对光反射灵敏。E：从头-脚的全面体格检查。
3.二级评估
SAMPLE：近1月有喉鸣，无发热及明显咳嗽。
4.三级评估
分析可能原因：突发意外事件；严重系统疾病：心血管、呼吸系统、神经系统；其他（代谢性疾病、婴儿猝死综合征）。
首先行血气分析：PH7.285 PCO2 56.1MMHg PO2 193MMHg K3.9mmol/l Na139mmol/l Cl 108mmol/l Ca2+1.36mmol/l HCO3- 26.6mmol/l ABE-0.8mmol/l Lac 0.5mmol/l Glu 4.9mmol/l,在几分钟时间内排查绝大多数的相关疾病如低血糖、高血糖、电解质紊乱、酸碱失衡等；再进一步行头颅CT：脑实质密度减低，考虑轻度脑水肿可能；床旁X线片：两肺纹理粗乱，下肺内可见斑片状影，两下肺透亮度增高，腹部肠管充气扩张，形态欠佳，盆腔内可见充气肠管影；提示支气管肺炎，不全性肠梗阻；心超：卵圆孔未闭。
治疗过程：头孢噻肟抗感染、奥美拉唑防返流，B族维生素营养神经。
治疗后呼吸机要求低，神志清楚，循环稳定，第一次撤机失败，撤机后呼吸急促费力，吸气性呼吸困难，有喉鸣，面色口唇发绀，完善纤维支气管镜检查，发现会厌壁肿胀，气管支气管中量白粘分泌物。
不能除外中枢神经病变，完善头颅MRI检查提示咽后部占位，鼻咽部增强MRI见右侧咽旁及咽后间隙囊性包块，囊壁强化，提示脓肿可能，淋巴管瘤并感染待排。
耳鼻喉支撑喉镜检查术+咽后壁淋巴管瘤部分切除+囊内平阳霉素注射术。
六、急危重症的临床思维
于急危重症而言，无论医或患均如临深渊如履薄冰，稍有差迟即酿大祸，然而常见病多发病的诊断思维模式不能完全适应急危重症之特殊性，往往延误诊治甚至造成严重后果 。
1.救命第一，先稳定病情再弄清病因
当病人到达后，以最快的速度，获得最关键的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。
2.树立全局观和整体观，注重器官功能，防治多器官障碍
不应该仅局限于某个专科疾病的诊断而要充分评估该病理生理状态对全身各个器官的影 响。避免一叶障目，只见树木不见森林。
3.诊断的效率优先原则
选择以最短的时间最易获得的方法排查，避免在检查上耗时，耽误治疗。因此要特别注意诊治中效率优先原则。
4.透过现象看本质
全面了解病史、体征和实验室资料，考虑危重症的可能病因，还需要想到其它病因的可能性有多大，如何排除？需要请哪些专科医师帮助？这就要求我们医师特别是年轻的医师应当不断丰富专业知识，这样才能做到从容不迫临急不乱，透过现象看到问题的本质，从而提高诊断鉴别诊断水平。
5.假定重病原则，举轻若重（“降阶梯式”思维）
“降阶梯式”思维是指在临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。目的是将急危重症的排查提前至接诊初期，将大大提高急危重症的诊断率以及随后的救治成功率。
致命的疾患披着各式的伪装考验我们，面对家属有限的耐心，在有限的时间内高效率地甄别出危重症给予精确治疗，使病人脱离危险，是我们的使命。
来源：江西省儿童医院大内科
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