近期，在自治区医疗保障局的指导下，自治区、盟市、旗县区三级医保部门迅速行动、上下联动，对辖区内的定点医药机构展开医保基金使用情况专项检查。现将定点医药机构违规使用医保基金情况通报如下：
根据飞行检查组移交的大数据筛查线索，经现场检查核实，该医院存在医保管理、一般违规等违规使用医保基金情况。一是药品管理方面，药品“进、销、存”记录不匹配，抗生素使用不规范问题；二是一般违规问题，无指征使用抗生素、无指征开具检查项目等过度诊疗、过度检查，限制性用药、限性别诊疗项目纳入医保报销，重复收费等。
目前，已中止该医院医保服务协议，并对其作出约谈、追缴违规使用医保基金的处理。同时，启动行政执法程序，对其处以行政罚款。
根据飞行检查组移交的大数据筛查线索，经现场检查核实，该医院存在医保管理不规范、违规使用医保基金情况，并涉嫌骗保。一是医保管理不规范，如胃镜检查麻醉师无多点执业登记信息情况下开展麻醉，麻醉师签名与预留签名字体不一致等问题；二是存在一般违规问题，如无指征开具彩超检查，限制性别用药、限制儿童用药、限制性用药纳入医保报销，大处方开药，低标准收住入院，无指征开具检查项目等问题。三是虚构医疗服务，如无指征开具肛门指诊项目；开具胃镜肠镜诊疗项目时，无操作记录及影像报告等涉嫌骗保的问题。
目前，已暂停该医院医保服务协议，追缴违规使用医保基金，启动行政执法立案，并处以行政罚款。同时，将涉嫌骗保的问题线索已移交公安部门。
根据飞行检查组移交的大数据筛查线索，经现场检查核实，该医院存在一般违规等违规使用医保基金情况。一是过度检查，如全血细胞计数与C反应蛋白、镁测定与无机磷测定等；二是过度诊疗，如“复方氨基酸注射液”和“精神科病房床位费”等违反诊疗规范的问题；三是重复收费，如将入院前门诊费用纳入住院结算报销问题；四是其他问题，如以“健康查体”为诊断的患者开取检查项目并纳入医保基金支付，精神科住院管理混乱等。
目前，已对该医院作出约谈、责令整改、追缴违规使用医保基金的处理。
经伊金霍洛旗医疗保障局查实，该医院存在无指征检验检查、限病种用药、限级别用药等违规问题。依据《鄂尔多斯市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，做出处理：追回违规医保基金费用，解除医保协议。
经杭锦旗医疗保障局查实，该医院存在以下违规使用医保基金问题：一是将健康查体应由个人支付的医疗费用列入医保基金支付范围；二是在蒙医综合心身治疗中，将非现场治疗的费用按现场治疗收取的现象；三是存在与适应症不相符的治疗行为。依据《鄂尔多斯市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，做出处理：追回违规医保基金费用；将相关线索移交行业主管部门；责令医院对专项检查中涉及的问题举一反三，立即整改。
经达拉特旗医疗保障局查实，该药店存在超量开药、不严格执行实名购药管理规定、超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品并纳入医保基金结算的违规问题。依据《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定，做出处理：按协议追回2倍违规医保基金费用，要求立即整改。
经鄂托克旗医疗保障局查实，该口腔诊所存在以下违规使用医保基金问题：一是该诊所“烧瓷牙”、“牙髓电活力检查”、“牙周电子探针检查”项目存在串换收费的情况；二是该诊所“牙周反瓣术”“牙髓失活术”“牙龈成形术”“微创复杂牙拔除术”“龈瘤切除术”“半牙拔除术”项目存在不合理收费情况；三是该诊所存在追溯码未完成的情况。依据《鄂尔多斯市医疗保障局定点医疗机构(诊所)服务协议》相关规定，做出处理：追回违规医保基金费用，要求立即整改；对串换收费、追溯码未完成的问题，按照《鄂尔多斯市医疗保障定点医疗机构（诊所）服务协议》约定内容，解除医保服务协议。
经准格尔旗医疗保障局查实，该药店存在成人购买儿童药、跨性别购药、超医保限制用药（处方诊断与限制条件不符）等违规问题。依据《鄂尔多斯市医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定，做出处理：追回违规医保基金费用，解除医保服务协议。
经查康泰医院存在将不属于医保支付范围的医疗费用纳入医保基金结算、违反诊疗规范过度诊疗、无记录收费等违规使用医保基金问题，依据《乌兰察布市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，做出如下处理：追回违规医保基金，约谈相关负责人。
经查边云中西医结合医院存在超标准收费、将不属于医保支付范围的医疗费用纳入医保基金结算、无相关资质等违规使用医保基金行为，依据《乌兰察布市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，做出如下处理：追回违规医保基金，约谈相关负责人。
经查内蒙古华泽精神康复医院存在违反诊疗规范过度诊疗、违规使用医保基金行为，依据《乌兰察布市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，做出如下处理：追回违规医保基金，约谈相关负责人。
经查蒙中康复医院存在重复收费、违反诊疗规范过度诊疗等违规使用医保基金行为，依据《乌兰察布市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，做出如下处理：追回违规医保基金，约谈相关负责人。
经查朝聚眼科医院存在重复收费违规使用医保基金行为。依据《乌兰察布市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，做出如下处理：追回违规医保基金，约谈相关负责人。
经查华蒙医院存在重复收费、将不属于医保支付范围的医疗费用纳入医保基金结算、违反诊疗规范过度诊疗等违规使用医保基金问题，依据《乌兰察布市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，做出如下处理：追回违规医保基金，约谈相关负责人。
经查乌海市人民医院存在无指征入院、过度检查、不按照《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》内涵收取费用的问题，涉及违规医保基金177.62万元。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《乌海市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，做出如下处理：
1.追回违规使用医保基金177.62万元；
2.提出警告，要求其对违法违规问题进行立即整改。
乌海市蒙医中医医院存在无指征入院、过度检查的问题，涉及违规金额0.71万元，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《乌海市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，做出如下处理：
1.追回违规使用医保基金0.71万元；
2.提出警告，要求其对违法违规问题进行立即整改。
乌海樱花医院存在超量开具司美格鲁肽使用医保基金支付、过度检查、无指征入院等问题，涉及违规金额61.11万元，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《乌海市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，做出如下处理：
1.追回违规使用医保基金61.11万元；
2.提出警告，要求其对违法违规问题进行立即整改。
阿拉善左旗巴彦浩特镇仁和诊所存在违规使用医保基金情形，主要违规问题如下：
一是女性患者开具男性专用药。
二是违规开具限二级以上医疗机构用药。
以上问题涉及违规金额203383元，阿左旗医保局已将涉及违规金额全部追回，约谈机构负责人，暂停该机构医保服务协议。
来源：奔腾融媒、包头医疗保障、集宁区医疗保障局、包头日报、阿左旗医疗保障、内蒙古医疗保障、乌兰察布云等微信公众号
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