近期，在笔者深入基层的过程中，注意到一部分糖尿病慢性病患者。尽管这些患者在日常生活中对血糖监测颇为重视，但仍存在部分患者血糖控制状况不佳的现象。且不少群众对于降糖药物的使用仍存在有一定的认知误区。不妨一起看看吧！
不断加量使用的胰岛素
病例信息
患者直言：不是说胰岛素是最终的控制血糖利器么，为什么我的胰岛素都用这么大剂量了血糖控制还这么差？
原因
在口服药物联合胰岛素治疗的过程中，当基础胰岛素剂量达到 0.5～0.6 U·kg-1·d-1 及以上时，进一步提高基础胰岛素剂量以优化 HbA1c 和血糖控制的效果已然不显著[1]。与此同时，在餐时联合基础胰岛素的治疗分配中，一般推荐：基础胰岛素占据全天胰岛素剂量的 40～60%，余下的部分按照 1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5 的比例进行分配[2]。依据胰岛素分配比例，患者在实际使用过程中并无显著问题，同时胰岛素的储存和注射方面也表现得相对妥善。
但问题在于：获得性因素是导致胰岛素抵抗（IR）的主要原因，包括：增龄、肥胖、脂肪组织发育不良、运动不足等[3]，该患者体重已达到 90 kg。现阶段的主要问题在于：肥胖与运动不足，外源性胰岛素的大量使用。
处理方式
调整生活方式及治疗方案是当务之急，嘱患者临时停用速效胰岛素类似物，将基础胰岛素减量，与此同时加用改善胰岛素抵抗的口服药物联合治疗[4]（罗格列酮钠+二甲双胍缓释片）。
在随后的日常监测血糖过程中，其血糖有所下降，且相对稳定（空腹血糖 5.0～6.5 mmol/L），餐后或随机血糖（6.8～8.1 mmol/L）。
然而，尽管血糖俨然有下降趋势，鉴于治疗时间较短，笔者建议患者在保持生活方式调整的基础上，继续执行当前的治疗方案。
总结
本案例探讨了 2 型糖尿病患者在高剂量胰岛素治疗下血糖控制不佳的原因，并提出了针对性的生活方式调整和治疗方案优化建议。
肥胖是导致胰岛素抵抗的主要因素之一，而胰岛素抵抗会减弱胰岛素的降糖效果。这强调了控制体重和改善体脂肪分布的必要性。
单一依赖胰岛素治疗可能不足以有效控制血糖，特别是当患者存在显著的胰岛素抵抗时。结合使用改善胰岛素抵抗的药物（如二甲双胍和罗格列酮钠）可能更有效。
忽视口服药物摄取方面的注意事项
近期，在走访过程中，针对糖尿病患者就药物使用方面向其征求了注意事项，得到的回应各异，比如：阿卡波糖片主要在三餐后吃；二甲双胍一定要空腹吃；然而，事实上许多降糖药物的使用都具有一定的时间要求。在此，笔者整理了以下部分相关信息（表 1-3）：
表1 二甲双胍不同剂型使用要求[5]
依从性依然是最大的障碍
在医院会诊过程中，部分科室的会诊意见表明：患者当前病情稳定，预计近期内即将出院。会诊科室询问是否可以考虑将胰岛素治疗方案从注射剂更换为口服制剂，以延续治疗效果。
实际上，追求便捷且高效的诊疗方法不仅是患者的需求，亦是当前内分泌科医生所努力追求的目标。治疗方案的简洁性，意味着患者遵循度较高，能够更好地执行现行医嘱。
但实际是：许多即将接受外科手术或已术后康复的患者，请求我科对其进行会诊以协同控制血糖，大部分患者都是入院后检查才得知自己患有糖尿病。然而，患者住院时间较短（强化控糖时间也短），加之术后尚未完全缓解及应激状态的存在，这些因素均可能导致血糖水平升高。
在治疗过程中，患者血糖的稳定取决于当前的胰岛素强化治疗。然而，当前胰岛素强化治疗的时间过于短暂，若贸然将治疗方案更换为口服制剂，很可能引发血糖的较大波动。
2 型糖尿病可实现缓解，针对口服降糖药或胰岛素治疗持续 3 个月以上、HbA1c ≥ 7.5% 的 2 型糖尿病（T2DM）患者，若病程不超过 15 年且胰岛 β 细胞功能尚可（如空腹 C 肽水平 ≥ 0.4 nmol/L），在充分考虑患者意愿的基础上，可考虑实施可持续胰岛素诱导逆转治疗（SIIT）。对于病程已超过 15 年的患者，逆转可能性较低且往往伴随较多并发症，因此不建议此类患者常规进行 SIIT 逆转治疗[10]。
然而，遵循医嘱的行为难以执行，许多患者因此未能继续治疗。在后续的随访或在本科室住院期间，我们发现这些患者的血糖控制仍然十分不佳。
无论是从宣传、科普的角度，还是落实到实际行动，该领域均面临着巨大的挑战。为实现这一目标，医生与患者须携手共同付出努力，不断前进。
