肠吻合的技术失误

文摘 2024-11-07 16:01 广东

小肠手术中最常用者为小肠切除与吻合术，切除的范围随病损的性质（良性或恶性）而不同；吻合的方式则有端端、端侧与侧侧之分。操作技术上的失误，必然造成种种严重并发症，需再行手术处理，甚至威胁病人生命。常见的并发症有吻合口出血、吻合口渗漏、吻合口狭窄、内疝形成、腹腔或腹壁感染等。

吻合口出血

造成吻合口出血的原因常系肠吻合前未将肠管切端的活动性出血点分别予以妥善结扎、止血结扎的线结滑脱或过早腐脱、全层吻合时针距过疏或抽线不够紧密；全层吻合线因抽线过紧，组织绞窄坏死，以致过早腐脱。

吻合口出血的处理取决于出血的速度和出血量的多寡。少量的出血大多经保守治疗后可以自行止血，较大量的活动性出血经保守疗法无效者，必需再度剖腹止血。更重要的是预防发生此并发症。肠管切端止血要妥善严密，血管结扎及缝合抽线要松紧适度，勿使组织绞窄、坏死，以致3日~5日后发生继发性出血。

吻合口渗漏

肠吻合时如缝合技术上有失误、肠腔内压力过高和吻合口愈合不良等，都可导致吻合口渗漏。

肠吻合缝线线脚间距不应过疏，一般间距3mm~4mm即可。选用的缝线不可大脆，否则拉力不能承受术后的肠腔内压，缝线就会断裂，致有渗漏。吻合口远端肠袢如有梗阻，会使肠腔内压迅速增高，影响吻合口愈合或使缝线断裂，引起吻合口渗漏。吻合口愈合不良的局部原因有：①肠袢切断端血供不足。例如准备肠袢供吻合时，若肠袢切端的系膜切除过多，肠袢切端的血供就可能不足。一般断端肠袢的肠系膜只须切除1.5cm的距离，就足以顺利进行端端吻合。肠袢端端吻合时如果唯恐发生渗漏，以致吻合缝线过密过多，也会反而致使血供不足；抽线过紧也可能引起组织绞窄。②在有张力的情况下强行将肠袢对拢吻合，也容易导致愈合不良，这种情况特别容易发生在位置较为固定的肠，如升、降结肠或直肠切端之间的对端吻合。因此，吻合前必须充分游离较固定的肠袢，使吻合时无张力。③使用肠钳不当，在切断肠管行端端吻合前，如肠钳放置不当，对肠管断端切缘的倾斜度不够，切断后断端的系膜缘侧没有比对系膜缘侧长0.8cm~1.5cm，致断端在对系膜侧的血供可能不足；或因吻合前肠钳钳夹过紧，使肠管正常活力受损，也可以导致吻合口愈合不良。

吻合口渗漏随出现渗漏的迟早和漏口的大小，可引起不同的后果：漏口大的常引起弥漫性腹膜炎，漏口较小或已经有粘连的，其漏出物可为大网膜包裹形成局限性腹膜炎或脓肿，继而再破溃出体外形成肠瘘或者破裂入游离腹膜腔。由于吻合口漏常在术后数日或数周才明确诊断，此时局部炎症水肿显著、组织脆弱易碎，以致立即修补渗漏处或行肠切除、肠吻合术常招致失败。再者，病人全身情况不良，如感染、发热、营养不良、贫血等，能以耐受手术或难以预期有良好愈合。因此首先必须加强全身支持疗法，如维持水、电解质平衡，或进行静脉高营养、控制感染、引流腹腔或脓肿等。同时应按肠瘘的不同发展阶段，进行不同的处理。一般早期使用负压吸引，待瘘管形成后作填塞，3个月-6个月后如瘘管仍不能愈合；再进行手术修补或切除。

吻合口狭窄

全层吻合或缝浆肌层时内翻过多、吻合口过小、炎症水肿或疤痕挛缩，均可引起吻合口狭窄，继而产生肠梗阻。因此在吻合完毕时，必需检查吻合口，须使能容两横指通过。术后出现肠梗阻者，则应按肠梗阻处理之。

内疝形成

肠管吻合完成之后，必须用间断缝线修补缝闭肠系膜切缘间的裂隙，以防止小肠自肠系膜裂隙疝出而形成内疝。若术后出现肠梗阻拟诊为内疝所致者，需再剖腹还纳疝出的肠并修补缝闭肠系膜上的裂孔。

腹腔及腹壁感染

肠切除与开放式肠吻合术虽非无菌手术，但在操作过程中仍需严格遵循无菌术的原则。切除肠管与进行吻合时，必需用温热盐水纱布巾妥为保护，隔离开其他腹内脏器和腹壁切口，勿使污染。吻合完毕需更换手术器械与隔离用的湿纱布巾。腹膜缝合完毕后，宜用大量温盐水冲洗腹部切口，然后逐层缝合腹壁。如腹腔内或腹壁切口发生感染，则应及早引流。

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