盆腔肿瘤复发是普外科难度最高手术之一，因其往往侵犯周围脏器，侵犯盆壁肌肉、神经，且盆腔操作空间有限，导致手术困难。然而盆腔复发肿瘤虽然有时候并不存在间隙，但是其天然的层次仍然是存在的，大部分病变尚有路可寻，闭孔入路是常用入路之一，其核心在于髂内静脉和闭孔神经内侧或外侧的间隙。近期病例，总结如下：
病例特点：
中年女性
8年前在我院行直肠癌根治DIXON术
1年前在我院因宫颈高级别上皮内瘤变行全子宫加双附件切除
1月前复查发现盆腔肿块（1，2）
查体及CT特点：
左侧盆腔肿块（图中1），和梨状肌关系密切，侵犯直肠吻合口（图中2），侵犯阴道残端
妇科检查：阴道残端5cm，可触及质硬肿块，固定
肛诊：距肛门5cm可触及右侧盆壁固定肿块
科室讨论及手术指征
直肠肿瘤及子宫病变术后盆壁占位，性质不明
无远处转移
建议手术探查
术中情况：
盆腔粘连严重，左侧盆腔肿块，和梨状肌关系密切，侵犯直肠吻合口，侵犯阴道残端
手术入路：
仔细分离小肠和盆腔粘连
自右侧髂总动脉处切开动脉表面的粘连和结缔组织，显露右侧输尿管（图中3）
分离右侧输尿管至膀胱输尿管开口处
切开髂内动脉及髂内静脉外侧粘连，骨骼化二者，向下分离至梨状肌水平
寻找右侧闭孔神经，向远侧分离至梨状肌水平；至此处已判断肿瘤可切除
游离直肠后间隙（初次手术后，正常间隙已消失）至盆底肌水平
寻找并游离膀胱直肠间隙
肿瘤下方2cm切断阴道壁
肿瘤下方2cm切断直肠
以Ligsure 切断肿瘤，部分梨状肌及部分肛提肌，将肿瘤完整切除
缝合阴道残端，消化道重建。（3）
总结：
闭孔入路是盆腔肿瘤的第二选择
闭孔入路可良好显露及保护输尿管、髂血管
有间隙未必有层次；有层次未必肉眼可见，寻找到正确层面是手术的关键
做好后备工作，比如骶前或髂内出血的预案。
