作者：陶凯,张卫国,翟刚,任一鹏,王尔黎,陆利,高泽锋
文章来源：中华消化外科杂志, 2024, 23(3)
摘要
胃癌的手术治疗经过30余年的规范化探索，已经从早期的切除，经扩大化切除发展到现今更精确的个体化手术3.0阶段。该过程中不但有业界学者精益求精的科研精神与使命感，更得益于腹腔镜、机器人、生物工程、电子显示等技术的发展，同时提出了“微解剖”“膜解剖”“全系膜”“层面手术”等理念。上述理念也得到国内外学者的逐渐认可与重视，但不可避免在基础概念、实际操作中产生较多概念模糊、标准不统一、操作难规范等问题。笔者基于团队前期研究，联合山西医科大学基础医学院对胃癌的发生与解剖层面进行相关概念的规范探索并提出“系膜化”切除与6条系膜、8条血管筋膜缘的理念以供探讨。
一、新旧理念的延续与碰撞
对于No.10（JCOG0110研究）、13、14v、16（JCOG 9501研究）淋巴结清扫和术中胃网膜囊保留与否（JCOG1001研究）的探索，以及关于D1和D2根治术的研究，究其根源是边界范围和适应证的选择并提出“扩大”理念，所得出的一致性结论为不建议患者均普遍行扩大淋巴结清扫，但仍有部分患者会在上述淋巴结区域发生肿瘤转移，且部分患者能通过相应区域的淋巴结清扫获益。
在行业标准方面，虽然已有研究报道进展期远端胃癌No.13、14v淋巴结转移率为12%~25%，但不同版本日本《胃癌处理规约》对于是否将上述淋巴结纳入D2淋巴结清扫术仍未统一，且日本《胃癌处理规约》与《胃癌治疗指南》意见也不一致，目前暂定为D2+No.13或No.14淋巴结清扫术。这说明现有的研究并未完全阐明胃淋巴结系统的分布及规律，而D1、D2、D3和“扩大”等理念也说明在探寻合理淋巴结清扫范围的道路上仅是方向越来越细，而并未从解剖学范畴这一根本理念上着手，这回答了目前临床研究的不确定性和临床操作的欠规范性。回顾JCOG系列研究不难发现不论是胃网膜囊保留与否的探索，还是淋巴结清扫范围的探讨，均是单一因素的考量且没有统一标准。因为淋巴结分站、分组是人为设定，而实际中淋巴结是成系统延续，单一清扫某一组淋巴结很难得到阳性差异，且易发生出血、肿瘤扩散、清扫不彻底等问题。该问题逐渐得到国内外学者的认识与重视，均认为除淋巴结转移外，胃周软组织微转移也是进展期胃癌的高发事件（发生率32.6%），只有保证筋膜完整前提下才能在淋巴结彻底清扫时，确保软组织微转移灶不暴露、不外泄，并逐步提出“膜解剖”“网膜囊切除”“全系膜切除”等概念。
基于对胃癌转移途径的新认识，目前认为肿瘤细胞可能浸润或种植在网膜囊，从而导致肿瘤转移。已有研究证实网膜囊切除可使病理学分期为pT3~4期的患者生存获益，而对于侵犯浆膜层的进展期胃癌，切除包括横结肠系膜前叶、胰前筋膜在内的整个网膜囊被认为是胃癌根治术中的关键步骤，在日本已作为常规处理施行了数十年。对于未发生浆膜侵犯的胃癌患者，由于网膜囊切除可能增加胰腺损伤风险且对患者无显著获益而不被JCOG1001研究推荐。我国学者也陆续提出并重视手术层面走行在固有筋膜间隙，并强调系膜的完整切除为清扫终点，而非淋巴结清扫的观点。该理念的提出与广泛认可是对胃癌根治术认识的又一个飞跃，但同时也发现以下概念的混淆与模糊：“全系膜”切除与“网膜囊”切除、“膜”切除等概念的关系，这些本意是促使操作更规范的概念容易引起歧义与争议。针对上述概念，笔者进行以下解剖学探索。
二、胃系膜等相关概念的澄清、定义和构成要素的解剖探索
“膜切除”等概念的提出与临床规范化操作需建立在胚胎学和解剖学的科学基础上。从根本上理解胃与周围组织、脏器的延续、关联机制才能确保临床操作的规范化与科学性。首先需明确膜、筋膜、系膜的概念。膜是筋膜的简称，筋膜是由间质细胞、纤维细胞所组成并包裹在组织表面，由毛细血管滋养并与相邻筋膜进行连接或物质交换。而系膜指由筋膜及其包裹的脉管、神经、脂肪组织所组成的整体。
（一）胃系膜的组织胚胎学基础
前期研究普遍将胃系膜分为腹侧系膜和背侧系膜。前期研究提出的理念容易引起理解的混乱甚至误解。胃的胚胎发育过程并不复杂，其系膜发生于腹腔干，上界于膈肌裂孔上缘与食管相延续、下界终止于肠系膜上动脉上缘与小肠相延续，胰腺与脾脏均位于胃系膜内。见图1，2。严格意义上胃的“全系膜”切除应包括胰腺和脾脏在内的以上范围，因此，“全系膜”切除用于胃癌根治术的表述应慎重。见图3。
