在临床工作中，我们都清楚，通常几毫升局麻药不会引发什么问题。比如在处理室性早搏时，血管内注射的利多卡因量就可能达到几毫升。然而，今天要为大家介绍的病例却极为特殊：该病例仅注射了不足2ml局麻药便出现了意外。显然，这种情况很难让人置信，但它却实实在在地发生了。
这是一例甲状腺手术患者。依据麻醉计划，决定采用颈丛阻滞加全麻的方式。在实施麻醉前，先给予患者一定的镇痛和镇静药物，以减轻实施颈丛阻滞时的痛感。之后，开始进行颈丛神经阻滞操作。由于手术主要针对甲状腺右腺叶，于是麻醉医生计划为患者实施右侧深丛加浅丛、左侧浅丛的颈丛神经阻滞方案。
常规消毒铺巾后，使用6G针头在右侧C4横突处穿刺，垂直进针，当针尖触及骨质后回抽，可见鲜血，遂退针少许，再次回吸无血、无脑脊液后，缓慢推注0.375%罗哌卡因。此时，患者即刻出现躁动，呼吸急促紧迫，很快四肢及面部肌肉开始颤搐，随后呼吸变得浅弱。
发现异常后，麻醉医生马上停止注药，此时注药量仅为2ml。随即给患者吸氧，并呼叫同事准备抢救。通过面罩加压给氧、人工呼吸，静脉注射地西泮5mg后，抽搐停止，血压、脉搏、脉搏血氧饱和度恢复正常，10min后自主呼吸平稳，30min后患者完全清醒。
因高度怀疑局麻药中毒，决定放弃颈丛神经阻滞方案，直接进行全麻来完成手术，全麻过程顺利，患者成功完成手术。
有人可能会问：1ml就中毒了？这怎么可能？
实际上，麻醉医生推注到2ml时，进入血管内的局麻药仅不足2ml，甚至可能只有1ml。
那么，1ml局麻药就会导致中毒吗？
答案是肯定的。如果是在其他部位注射局麻药，仅仅1ml很难引发局麻药中毒。但这个病例的注射部位特殊——在椎动脉附近。
椎动脉直接为神经中枢供血，少量局麻药经椎动脉入血进入脑循环，就可能使中枢神经达到中毒剂量。有人根据脑循环、椎基循环和心排血量三者之间的关系以及局麻药的药理、毒理作用，推算出了局麻药误入椎动脉内的中毒剂量，其仅为误入静脉中毒剂量的1.5%，这是一个极少的剂量。
此外，由于椎动脉或者颈内动脉距离脑组织非常近，数秒内就能产生临床效果和相应表现，这就解释了为何仅注射少量局麻药就会出现局麻药中毒的情况。因此，我们在临床操作中一定要注意避免血管内注射，尤其要避免在为大脑供血的动脉内注射。
有人提出一个问题：是否可以在局麻药内添加一些血管内注射的标志物呢？答案是否定的。在局麻药中加入肾上腺素10~15μg，若注入血管内，可使心跳加快≥10次/min或收缩压增加≥15mmHg。
但关键问题是，椎动脉注射或者颈内动脉注射局麻药是直接奔向大脑的，首发症状并非心脏症状。还有一个知识点，在使用β受体阻滞剂、处于产程活跃期、高龄或全身麻醉的情况下，上述变化可能不明显。
