中医抢救胰腺炎、胆道危重症的用药方法

文摘 2024-10-13 16:48 江苏

芒硝抢救胰腺、胆道危重症的体会

中国医科大学第临床学院（辽宁110003）

王德君王淑云

芒硝为攻下药其泻下作用强，用于抢救胰腺、胆道危重症不仅效果好，而且安全，无副作用，自1978年以来，我们以芒硝为主抢救急性出血性坏死性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性败血症、胆源性中毒性休克等胰腺、胆道危重症，大大减少了手术率、病死率、尤其对老年体弱、病情危重者更显示出其明显的优势。从临床实践中我们有以下体会：

1 芒硝的作用主要体现在得泻之后

胰腺、胆道危重症的主要共同临床表现是上腹剧烈疼痛，其疼痛不为一般止痛药所缓解。中医认为是热结于腑，腑气不通所致。攻下热结，通畅腑气，腹痛自解。从临床实践中我们体会到应用芒硝，或以芒硝为主配伍其他攻下药，在腹泻发生之前，腹痛不能缓解，甚至加重，其他临床表现亦无明显改善，一旦得泻，则腹痛立即缓解或消失。随着腹痛的緩解或消失，其他临床表现亦随之改善。说明芒硝的治疗作用主要表现在得泻之后。了解芒硝治疗作用的这一特点，对病人服用芒硝之后，未泻之前表现出的症状、体征加重，体温升高，发生休克或休克加重等邪正父争的反应，才不至于误认为是病情加重、治疗无效而中转手术。

我们在未认识到芒硝的这一特点时，曾有3例病人，在服芒硝之后未得泻之前，因病人症状、体征加重，发生休克未慎重考虑而中转手术，术中发现梗阻性化脓性胆管炎梗阻已解除者2例，结石已排入肠道者1例。

在认识芒硝的作用特点之后，这种情况未再发生。如果服用芒硝之后，病人症状、体征加重明显，病情进展迅速，不允许待腹泻之后再确定下一步治疗计划，对此，可在医生的监护下做B超或CT检查，有助于做出正确的判断。

2 抢救胰腺、胆道危重症时芒硝用量宜大，或配伍其他攻下药

芒硝的主要成份是硫酸钠，其次是少量硫酸镁，二者为盐类泻药，口服15g硫酸镁可在13小时内发生泻下作用。但在胰腺、胆道危重症患者一次口服15g，芒硝极少能在8小时内发生泻下作用，这可能与病情重有关。故芒硝的用量最少不应少于15g，以30g为宜。

如配伍大黄及硫酸镁等泻下药物助攻，芒硝的用量不宜少于15g，才能取得较早、较好的泻下效果。

泻下水样便较溏便的效果好。我们在临床中用芒硝15g、大黄粉2.5g、硫酸镁15g为一次口服量。用约200m温开水冲服。呕吐频繁者肌注止吐药或镇静药后给药。昏迷者下胃管给药。观察66例胆道危重症患者服药后的泻下时间是4小时内腹泻者8例，4+~8小时内腹泻者23例；8小时以上腹泻者35例。与文献记载的15g硫酸镁的泻下时间相比有较大差距。经过140多例的临床观察，未发现用大量芒硝，或以芒硝配伍其他攻下药有明显的副作用。应该说明的是，所有病例都是在静脉补液、纠正酸中毒、纠正离子紊乱的情况下服用芒硝的，未发生脱水情况可能与此有关。

3 芒硝的排石作用

我们不论抢救胰腺、胆道危重症惠者时，还是治疗其他由结石引起的疾病时，均应用芒硝排石。在抢救125例胆道危重症患者时，次服芒硝15g、大黄粉2.5g、硫酸镁15g，共计112例，其中12例排出大小不等的结石，结石最大者约2.0cm×1.5cm×1.5cm，最小者约小米粒大。单用芒硝30g，用200mL左右温开水冲服者，共计13例，其中3例排出结石，说明芒硝确有排石作用。

病案举例：

盖×，女，34岁，农民，以上腹攻顶样剧痛，反复发冷发烧，巩膜黄染15天，加重5天为主诉入院。查体：体温38.8，脉搏102次/分，血压16/10.7kPa，右胸叩痛，7、8肋间触痛，右上腹饱满，腹膜炎征（+），胆囊肋下3cm，白细胞17.4×109/L。诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎，胆石症，限局性腹膜炎。立即进行静脉补液、抗炎、温水擦浴。

用400m温开水冲服芒硝15g、大黄粉2.5g、硫酸镁15g。服药后病人中毒状逐渐加重，至药后6小时达到病危程度，病人已昏迷，体温42.1C、脉搏180次分，血压6，7/5.3kPa，白细胞40.0×109/L、分叶86%杆状6%。于是加快静脉补液速度并加升压药，改用酒精擦浴。药后6。5小时病人在昏述中排出大量稀水样便，便后2小时开始清醒，血压已恢复到12/8kPa、脉搏96次/分，撤去升压药。便后4小时完全清醒，腹部平软，仅剑突下稍有压痛，胆道梗阻已经解除，抢救成功。药后18小时自大便排出约2cm×lcm×1cm大小结石一块。共住院10日，痊愈出院。

举出本例的目的在于说明，芒硝攻逐热结、正邪交争时的反应相当剧烈，临床极易误认为病情严重恶化。本例亦曾向家属交待病危，并做好了手术的准备。由于我们认识了芒硝的作用特点，采取了积极的抢救措施，争取到了芒硝发挥作用的必要时间，从而取得了抢救的成功。总之，芒硝是抢救胰腺、胆道危重症的极其有效的药物

掌握其治疗作用，主要体现在得泻之后。特别是随着B超、CT、核磁共振的普及，胰腺、胆道危重症的病变部位、性质、范围、程度已可做出较准确的判断，从中筛选出适宜于芒硝治疗的病例。从我们的临床观察中发现这部分病例可占全部病例的40%~60%应用芒硝治疗，不仅可使这部分病人免受手术之苦，也可大大降低死亡率。

其中芒硝组30例，男16例，女14例；年龄最小14岁，最大73岁，平均45.83岁；番泻叶组30例，男15例，女15例；年龄最小17岁，最大77岁，平均4866岁。两组在性别、年龄、体质及病情等方面基本相似，无明显统计学差异，具有可比性。

服药方法及时间：芒硝组于检查术前2小时服药，根据其体质壮实与否，取芒硝20-30g，以开水约300ml冲化顿服；番泻叶组服药时间为检查术前一天晚10时，亦根据其体质情况，取番泻叶干品20~30g以开水300ml冲泡15分钟，取汁约500ml顿服。

统计资料表明，芒硝组较之番泻叶组在排便时间（芒硝组平均1.2小时，番泻叶组平均6.75小时）；便次（芒硝组平均1.14次，番泻叶组平均3.42次）；便量（芒硝组平均1000ml，番泻叶组平均750ml）；便质及腹痛有无方面（芒硝组28例无腹痛，番泻叶组29例有腹痛）具有非常显著差异（P<0.01）。

临床上一般习惯以番泻叶泡服作为清洁肠道的术前用药，据肠镜及放射科医生反映，其清洁效果不理想，残留粪便及气体较多。改用芒硝后，并与番泻叶组作同期对照观察，我们认为芒硝较之番泻叶具有价廉、效捷、服用方便、肠道清洁彻底等特点，而少有腹部绞痛、里急后重、反复排便等副作用，临床具有推广价值。不足之处是其味咸略涩，如能添加少许果汁等矫味品，则病人更易接受。

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