失序中建立秩序：无国界医生在冲突地区的人道援助 | 留声机

“在冲突地区，日常的治理处在极度不正常的状态，原本人们熟悉的秩序是丧失的或不存在的，”薛广建说，“人道行动就是在极度不正常的环境下，建立相对正常的空间，提供物质上的协助、直接的医疗救援，也试图使人重获生而为人的权利和尊严。”2011年至2016年间，他曾多次前往南苏丹、苏丹、缅甸和阿富汗支援当地项目，亲眼目睹冲突下人们遭受身体和心灵的双重创伤。

他将武装冲突地区表述为“当地正常社会秩序受到破坏，致命武器被广泛应用的地区”，根据参与主体不同又可以将冲突分为国家间冲突、国内不同的武装团体之间的冲突、部落间冲突和帮派冲突等。

这些冲突的影响不局限于交火前线，还侵入冲突地带人们生活的方方面面。薛广建强调：“战争中，直接死于子弹或炮火的人不一定占最多数，很多人并不是因为冲突本身而死，而是因为冲突所造成的秩序丧失而死。”

2023年11月6日，巴勒斯坦儿童在加沙拉法逃离以色列轰炸。

图源 | Mohammed Abed / AFP

他进一步解释，生活秩序的丧失至少体现在以下两个层面：一是生存所必须的基本要素的缺失。清洁用水和价格适宜的食物变得极难以取得，对维持基本生命造成挑战，缺乏排泄物处理系统等基础设施也会加大传染病爆发的风险。例如在1994年卢旺达大屠杀期间，很多人逃到刚果，但当地没有任何基础设施可以容纳这么多人，没有任何清洁用水的供应，也没有处理排泄物的系统，结果就发生了霍乱疫情，最后造成了8万多人的死亡。二是医疗资源的匮乏。医疗系统对生存的重要性常被忽视，但实际上在发达地区很容易治愈的情况，例如上呼吸道感染，在缺乏治疗时就可能变成能够致命的肺炎。“在战争、在冲突中，保持一个基本医疗体系的运作，对维持平民的生命是非常重要的。”

2023年10月起爆发的新一轮巴以冲突中，加沙面对尤其艰巨的挑战。薛广建指出，在人道救援的视角下，加沙不同于其他冲突系统：加沙地区的冲突不存在前线与后方的明显分界或缓冲区，由于地形狭长、人口密集，当地每一个人、每一个时刻都可能受到炮火或者枪战袭击；且加沙本身没有食物生产能力和获得饮用水的途径，由于临海，加沙的地下水是咸淡水，饮用水和食物都只能从外界输入；此外，当前加沙医疗体系严重过载，例如在无国界医生支持的医院里，一张病床最少有两个家庭、两个儿童共用，这一方面是因为冲突本身对医疗体系的破坏，另一方面由于不同主张的冲突各方进行封锁，导致外部机构的难以进入。

冲突地区迫切需要医疗资源，而医疗资源又常常遭到限制与破坏，这使人道救援机构的工作变得紧迫而困难。“在理想的状态下，任何一个人到医院都应该得到全力的救助，但很多时候其实并没有选择的余地，当医疗系统崩溃，设施有限，病人络绎不绝地到来，无国界医生的医院就是方圆百里唯一的医院，仅剩一张、甚至半张床位时，到底应该收治一个严重营养不良急需救治的儿童，还是因爆炸受重伤同样情况紧急的儿童？”薛广建说，无国界医生经常面临这样的艰难抉择。

这时，工作人员不得不根据疾病的严重程度和患者的存活率对病人进行检伤分类，尽可能高效地分配有限的医疗资源。在一次爆炸或袭击发生后，无国界医生会在急诊室门口安排受过专业培训的同事，快速评估患者的病情急重程度和预后，给病人贴上不同颜色的标签——黄色代表没有生命危险，红色代表目前急需治疗，黑色则代表预后极差。

“面对涌来的病人，我们的医生不得不争分夺秒地去做一个个患者救治优先度的排列，从而最大限度地提高生存率，尽可能地减轻伤残程度。这是一个很不幸的状态，因为作为一个医生，总是会有不放弃任何一个病人的想法，同时你也知道自己的选择在某种程度上决定了一个人的生和死，”薛广建坦言，“但这是我们唯一的方法。”与此同时，无国界医生会给政府医院和其他救援机构进行培训，让更多从业人员掌握检伤分类技巧，尽量救治更多的人。

 2024年2月，苏丹北达尔富尔州一处难民营中，工作人员对儿童进行营养不良筛查。 

图源 | Mohamed Zakaria

除爆炸、袭击等紧急情况下的伤者收治之外，无国界医生在项目中也会开展母婴健康工作、严重营养不良的治疗和疫苗接种等工作，弥补冲突下医疗设施被破坏、医疗人员不足带来的缺口。“分娩其实是一件很危险的事。分娩过程中有没有医务人员介入，效果是截然不同的，”薛广建说。“而严重营养不良其实是一个疾病的状态，容易导致其他并发症，不是给一些食物就可以马上好转的。第三就是进行很多疫苗接种的工作，因为疫苗是抵御传染病的一个最经济有效的办法。”此外，心理健康在近十年来受到更多关注：过去10年来，无国界医生开展的心理咨询工作在全球范围内增加了230%。

最后，冲突往往会令日常的疫苗接种计划、人们接受教育的机会中断，健康传播工作也在日常疾病的防范中发挥重要作用。“许多人之所以患病，或者耽误病情，也是因为健康知识的缺乏，我们会用当地的所有比较流行的传播方式，比如说广播、戏曲表演、歌曲或者漫画，去传播和讲解预防霍乱、疟疾、结核病及疫苗接种等等的知识，让当地人可以免受这类疾病的侵袭，也能够去保护他们的孩子、家人，”魏保珠补充说。2007年加入无国界医生以来，她曾前往尼日利亚、南苏丹、黎巴嫩、马拉维等地开展短期工作，在项目上见到了健康促进团队去到社区里，被村民们簇拥着拍手唱歌表示欢迎的情形。

“我们经常被问到的是你去那里安不安全，你会不会死在那里，”薛广建说。工作人员的安全风险是在冲突地区工作时难以回避的问题。

为了把救援的大门敞开，无国界医生原则上不接受武装保护：“所有人都可以到无国界医生的医院去接受治疗，我们只需要你在门口放下武器再进入，所以我们本身没有任何武装保护，还会刻意跟当地所有的武装力量保持距离，不跟他们有任何关联。”

这与无国界医生进行人道救援秉持的原则有关。“我们首先是一个医疗机构，医疗道德是我们最基本的一个原则，也就是说人道行动必须是非军事化、非政治化的，独立、中立的，”薛广建说，“就像我们要把摔在地上的人扶起来，我的目的只能是把他们扶起来。人本身是最重要的，不管其种族、宗教、信仰、教育水平、性别等等其他因素如何，否则就不是纯粹的人道行动。”

无国界医生在海地首都太子港的医疗设施门口有清晰的组织标志以及武器不得入内的标识，以强调医疗设施的中立性。

图源 | Alexandre Marcou / MSF

作为临时的外来者，无国界医生安全的最大保障来自当地人的支持和信任，这种信任源自多个要素。首先是医疗服务的专业性，“我们医疗服务本身要做得很好，要做得在当地的水准之上”，此外，无国界医生还设有专门的申诉机制，保障患者的意见和建议有合理的反馈渠道。第二是独立性，这鲜明体现在财政独立方面——无国界医生2022年共收到全球的捐款收入22亿欧元，其中97%来自独立捐款者或私人捐款者，这保障了无国界医生能在冲突地区按照自己的原则展开工作。第三是员工的本地化，在具体项目的开展中，无国界医生90%的员工自当地招募，且格外注意所招员工的多样性和对员工的培训。“如果当地有不同的族群、部落、信仰或者说家族，我们会尽可能保证我们的员工来自于所有的这些部落、宗教和土地……对所招员工，我们有能力培养课程、与不同大学的联合办学等等举措，当地员工在无国界医生的待遇和发展空间也能够反过来在民众心中建立对无国界医生的信任。”

除此之外，需要与冲突各方及时交流——“要让冲突各方都能够明白和认同无国界医生并不是他们的敌人”。因此，无国界医生在开展项目前期、开展项目期间和交接项目时会向冲突各方解释自己的工作原则、来意、治疗对象、收治标准等，以避免误解，争取各方对患者、医疗人员、医疗设施的尊重。无国界医生还致力于打造一个“通知同步系统”，必要时将无国界医生经过或停留在冲突地区的具体信息向各方同步，获得冲突方的回复和安全承诺后再行动。但这一系统并非万无一失，在失序的环境下，信息不畅等因素带来的风险也不能排除。薛广建提到：“冲突各方的指挥链不一定是很完整的，有关信息不一定能传达到作战的每个小分队，特别是在一些相对落后的地区，因此我们的实际工作会面临更大的额外风险……因为我们以为自己安全，实际上却并非如此。”

沟通和获取信任的努力也可能被战争的暴力逻辑淹没，医疗机构仍然常常成为冲突中的袭击对象。今年2月14日、15日，加沙南部最大的医院纳赛尔医院遭遇袭击，无国界医生方面表示，现有证据表明这些袭击是以色列军方有意为之；去年11月13日、20日，无国界医生在赫尔松与顿涅茨克支援的两家医院分别遭受袭击，无国界医生乌克兰项目总管温琴佐·波尔皮利亚对这些袭击发出谴责，她说“医疗机构应该是救人而不是杀人的地方”……

薛广建表示，医疗机构不受冲突主体尊重，安全状况甚至比以前更糟，这样的趋势让人感到不安；作为医疗人道救援组织，在尽全力保护患者、医疗人员、医疗设施，做好各种沟通、安全管理、后勤保障、撤离预案的同时，无国界医生也竭力通过各个渠道和人道救援网络呼吁冲突各方遵守国际人道法。

交流环节中，有同学提问，假如世界实现了和平，也没有了疫病、天灾，无国界医生会去做什么。“我们就原地解散，”薛广建说，“但很遗憾，我还想象不到那一天。”

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