翁山耕 陈易平 张翔
通信作者：翁山耕
福建医科大学附属第一医院肝胆胰、疝外科 福建省腹部外科研究所，福州
会阴疝；疝修补术；补片；腹会阴联合切除；预防；治疗
会阴疝是指腹腔内容物经过盆底缺损或薄弱区域突出形成的疝，分为先天性和获得性。先天性会阴部疝表现为先天性解剖异常，自出生时便出现会阴部肿物，可见于婴儿，极为罕见［1］。获得性会阴疝可进一步分为原发性和继发性会阴疝［2］。原发性会阴疝为腹腔内容物在肛提肌及尾骨肌之间疝出会阴部，根据疝出位置与会阴浅横肌关系可分为会阴前疝和会阴后疝。原发性会阴疝十分罕见，好发于女性，多见于40~60岁人群，其相关报道较少［3］。该病病因不明，可能与腹腔压力增加有关［4］。文献报道的危险因素包括妊娠、腹水、肥胖和盆底慢性感染［5］。已有的研究结果显示：会阴疝的手术治疗效果良好，手术并发症发生率低，无复发［3］。
继发性会阴疝因盆底创伤或盆底手术医源性引起，其中医源性最常见，常见于直肠癌行腹会阴部联合切除（Miles术）。传统Miles术即腹会阴切除术（abdominoperineal excision，APE）虽然保留部分肛提肌，但术后会阴疝的发生率为1%~13%；而扩大的Miles术即肛提肌外腹会阴切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）在肛提肌起始部切除，其术后会阴疝的发生率高达12%~26%［6］。2项大型研究结果显示：Miles术后10年会阴疝的发病率分别为0.2%（8/3 761）和0.8%（18/2 170）［7‑8］。但上述2项研究仅统计分析行会阴疝修补患者，未行修补手术治疗患者未分析，因此，Miles术后会阴疝的发病率很可能被严重低估。
Miles术后会阴疝患者常表现为会阴部疼痛及盆底瘢痕区域肿物突出。腹腔内容物突出可能引起肠梗阻或排尿功能障碍。体格检查如果触及会阴区域柔软肿物突出，再结合患者病史通常可以确诊。盆底彩色多普勒超声、CT、MRI检查可评估盆底缺损范围及疝内容物，有助于手术方案的制订。目前各文献报道的Miles术后会阴疝病例量均较少，多为病例报道或小样本回顾性研究，且手术方式多样，手术方案常根据主刀医师既往疝手术经验决定。各手术方式术后复发率及并发症发生率尚不明确，缺乏统一标准。因此，笔者总结既往研究，结合临床实践，深入阐述Miles术后会阴疝的预防及治疗进展。
一、Miles术后会阴疝面临的治疗困境
盆腔解剖区域复杂，与发生在前腹壁甚至侧腹壁的疝比较，Miles术后会阴疝盆底空间狭小，且叠加既往手术造成的粘连，导致操作空间相当有限，手术过程中易造成周围组织损伤。
Miles术后患者在直肠癌治疗过程中可能经历化疗及盆腔区域放疗，将导致缺损周围肠管网膜粘连紧密，在修补手术中分离困难甚至造成肠管损伤，引起腹腔污染，此时是否继续进行补片修补难以抉择。
Miles术后会阴疝修补缺乏专用补片，临床实践中常采用切口疝补片，但盆底缺损及其周围区域是三维结构，平面补片覆盖缺损时缺损周边补片可能发生褶皱，此时补片能否进行有效固定成为难题。
关于Miles术后会阴疝修补的文献多为病例报道或小样本回顾性研究，证据级别较低。且手术入路（腹腔入路、会阴部入路、腹会阴部联合入路）及缺损修补方式（直接缝合、补片修补、肌皮瓣修补）多样，各手术方式的复发率及并发症发生率尚不明确，无法指导临床诊断与治疗。
二、Miles术后会阴疝的预防
Miles术后会阴疝处理棘手，因此，学者尝试在Miles术中探索预防性干预以降低会阴疝发生率。日本的1项回顾性研究纳入73例直肠癌行腹腔镜Miles术患者，其研究结果显示：26%患者术后发生会阴疝，Miles术中盆底腹膜未关闭将增加会阴疝发生率（OR=13.76）［9］。四川大学华西医院王自强教授团队总结244例行ELAPE直肠癌患者资料，其研究结果显示：与开放手术比较，腹腔镜手术患者会阴疝发生率更高（11.5%比5.0%），盆底腹膜未关闭是会阴疝发生的独立危险因素（OR=3.436）［10］。对于盆底腹膜无法关闭或缝合后张力高的患者，ELAPE中运用膀胱表面的腹膜瓣行倒“U”形游离，然后翻转以修补骨盆入口的盆底腹膜，早期研究的3例患者随访5~22个月均无会阴疝发生［11］。后续基于此开展的多中心前瞻性研究，纳入27例ELAPE患者中位随访时间25.5个月，均未发生会阴疝，对于ELAPE中盆底腹膜无法关闭患者可考虑应用该项技术达到盆底腹膜关闭，预防术后会阴疝的发生［12］。
考虑Miles术后存在盆底遗留空腔的问题，研究者尝试用自体大网膜对空腔进行填塞，其研究结果显示：应用大网膜填塞后会阴疝的发生率反而增加（OR=2.61）［13］。因此，不推荐用自体大网膜填塞预防会阴疝。在ELAPE中运用肌筋膜瓣转移修复盆底减少术后会阴疝发生率，但创伤大、需专业整形外科医师协助，且存在供区相关并发症风险及术区感染率高的问题［14-15］。
1项早期研究纳入35例行Miles术患者，术中应用生物补片预防会阴疝，术后会阴疝的发生率为8.6%［16］。2017年荷兰的1项多中心RCT共纳入104例行ELAPE患者，随机分为术中盆底腹膜关闭组（54例）和术中预防性应用生物补片组（50例），其研究结果显示：1年内会阴疝发生率生物补片组更低（13%比27%，P=0.031 6）［17］。但是2020年西班牙的1项多中心回顾性研究共纳入139例行ELAPE患者（80例行预防性应用生物补片、59例行盆底腹膜关闭），其研究结果显示：中位随访时间为30个月，两组会阴疝发生率比较，差异无统计学意义（16.3%比23.3%，P=0.07），并且生物补片组患者会阴部切口并发症发生率更高（55%比33.9%，P<0.01）［18］。因此，生物补片在ELAPE患者术后会阴疝的预防价值尚不明确。
三、Miles术后会阴疝修补术的策略选择
目前Miles术后会阴疝修补术种类较多，包括腹腔镜、经腹、经会阴、腹会阴联合修补，有或无应用补片修补，应用肌筋膜瓣转移修补等，但尚无一种手术方式被广泛接受。手术修补方式多样，而修补术后结果差异也较大，契合患者个体的手术策略选择有助于降低术后并发症及疝复发率。笔者回溯文献结合团队经验对关键问题进行深入讨论。
2023年1项纳入29项研究325例行347次Miles术后会阴疝手术修补患者的Meta分析结果显示：235次（68%）为经会阴入路，93次（27%）为经腹入路，14次（4%）为行腹会阴联合入路［2］。经会阴入路仍是主流，但经腹入路的报道逐年上升。经会阴入路（143例）与经腹入路（61例）患者术后疝复发率相当（19%比18%）［2］。1项纳入20项研究213例Miles术后会阴疝手术修补患者的Meta分析结果显示：腹会阴部联合入路术后疝复发率最低（0/23），经腹入路为10.3%（7/68），经会阴入路为35.6%（42/118）［19］。经会阴入路虽然创伤小，术中肠道干扰较少，更便于处理疝囊，但缺点是补片的固定效果差，且术后伤口感染率比经腹入路高（19%比6%）［2，20］。笔者认为：经腹腔入路可进行全面腹腔探查，判断肿瘤有无复发，且方便同时完成其他疝手术如切口疝、造口旁疝等，推荐优先经腹入路修补，必要时选择腹会阴联合入路。
虽有腹腔镜修补的小宗病例研究，但其并未报道中转开腹情况，短期随访复发率高达25%（3/12）［21-22］。最新系统回顾性研究结果显示：347例Miles术后会阴疝手术修补患者，其中应用腹腔镜修补仅占9.8%，并且腹腔镜修补术后复发率高于开放手术（18%比12%）［2］。笔者认为：患者均可先采用腹腔镜，全面探查腹腔，了解肿瘤有无腹腔内转移，明确肠管粘连情况，并尝试进行分离，必要时及时中转开腹手术。
1项系统综述结果显示：Miles术后会阴疝修补术中9%采用直接缝合修补，71%行补片修补，8%行肌筋膜瓣转移修补，11%行肌筋膜瓣转移联合补片修补［2］。对于直接缝合修补，近10年文献已极少报道，与会阴疝缺损难以单纯缝合关闭和复发率高（30%）有关［2］。会阴部缺损缺少肌筋膜组织，关闭会阴部缺损容易强行张力性闭合或遗留空腔［23］。因此，有研究者建议：对不能无张力闭合的会阴部缺损，应尝试用肌筋膜瓣（如腹直肌肌筋膜瓣、股外侧肌筋膜瓣、臀部肌筋膜瓣等）修补，但需要专业整形外科医师协助，且存在供区相关并发症风险及术区感染率高的问题［24］。补片修补的报道较多，且经腹入路补片修补的方式复发率最低（16%）［2］。但补片修补常是桥接修补，补片下方的会阴缺损区域存在遗留空腔问题。因此，近年有小样本研究对8例Miles术后会阴疝患者采用肌筋膜瓣联合补片修补，中位随访时间为17个月，均无复发［23］。笔者认为：对于常规患者而言，应首选补片修补，部分复杂患者可考虑行肌筋膜瓣联合补片修补。
现有文献报道的Miles术后会阴疝修补，多选择生物补片或合成补片，但缺乏大样本研究或RCT比较其优缺点。2023年的系统综述结果显示：合成补片是最常用的修补材料（55.9%），并且复发率也低于生物补片（21.9%比40.4%）［19］。1项纳入34例患者的单中心研究（生物补片18例、合成补片16例）结果显示：合成补片组伤口感染率略高于生物补片组（25%比11%，P=0.387）；生物补片组复发率为39%，术后中位复发时间为33个月，合成补片组复发率为31%，术后中位复发时间为17个月［23］。1项纳入15例应用生物补片修补患者的研究结果显示：中位随访时间为17个月，术后复发率高达47%，1例发生补片感染再次手术［25］。结合临床实践经验，笔者认为：Miles术后会阴疝修补应首选合成补片，生物补片的应用价值还有待进一步研究探索。
Miles术后会阴疝患者可能经历化放疗、盆腔或会阴部感染等情况，且盆腔空间相对其他腹腔空间狭小；如疝囊大、肠管粘连紧密，暴露缺损分离肠管粘连时损伤肠管概率较高。一旦肠管损伤将使术区由清洁变为污染，术者将面临是否继续使用补片修补的两难抉择：一期补片修补可能因术区污染导致术后感染率及复发率升高；分期手术修补分离粘连难度将进一步增加，肠管损伤甚至是更严重并发症发生的风险难以避免。笔者团队3例行Miles术后发生会阴疝患者，因分离粘连致肠管损伤，选择一期补片修补，但在补片放置前，以大量温0.9%氯化钠溶液生理盐水反复冲洗盆腔，补片固定后于补片上方留置2根双套管行持续冲洗引流。因此，笔者认为：如术中肠管损伤评估污染情况较轻、感染风险较小，尽量选择一期补片修补，但需放置引流管术后持续冲洗引流。
Miles术后盆底缺损通常无法强行闭合，补片修补大多情况下是桥接修补。且盆底缺损并不像腹壁是一个类平面结构，而是一个复杂不规则的类盆状空间结构。因此，如果单纯应用平面补片进行修补，补片四周必定皱褶卷曲难以达到有效固定，而桥接修补减少复发的最重要因素就是补片的充分固定。因此，固定点的选择以及契合盆底缺损结构固定是盆底补片修补的关键。固定点的选择：腹侧应固定于尿生殖膈，背侧固定于臀大肌筋膜和尾骨，两侧方固定于骶结节韧带。因目前没有会阴疝商业化补片，采用合成补片均为切口疝平面补片，术者常需适当裁剪塑形补片以契合盆腔缺损形态，同时也利于充分固定补片避免褶皱。1项多中心研究报道将补片一侧裁剪约1/3，然后重叠为锥形进行固定；但3例复发患者中，2例为肠管于圆锥中央部突出引起复发［21］。李俊生教授团队将补片塑形为类似腹股沟疝网塞补片的伞形结构，2例患者均顺利完成手术，随访13个月未复发［26］。笔者单位采用将补片塑形为近网兜状，可将腹腔内作用于补片的压力分散，避免如圆锥形或伞形中心部压力过高引起复发，另外网兜状结构凸面表面积较大，更贴近疝囊形状，可以更好与疝囊壁贴合。笔者团队还考虑到补片前方及侧方因血管神经、脏器以及输尿管分布只可用缝合方式固定，可能因缝合不牢靠引起复发。因此，于塑形补片前方侧边修剪2个吊带，可将其固定于前方两侧的耻骨疏韧带以确保前侧方补片充分固定，早期研究中8例患者中位随访时间为36个月，其中1例发生复发［27］。
四、结语
会阴疝中以Miles术后继发性会阴疝最常见，Miles术中关闭盆底腹膜可有效减少其发生。一旦发生术后会阴疝，手术修补是唯一治疗手段，但缺少相关指南及共识推荐。笔者综合文献资料结合单位经验，推荐采用经腹入路应用合成补片修补；可先采用腹腔镜探查，必要时及时中转开腹；对于复杂困难患者可考虑腹会阴联合入路，还可采用合成补片联合肌筋膜瓣修补；补片修补需注意固定位置及妥善塑形以达到充分固定、减少复发的目的。
