维生素D是人类必需的一种脂溶性维生素，临床上广泛用于治疗低钙血症、维生素D依赖性佝偻病、骨质疏松等疾病。但若维生素D应用不当，会带来很多不良反应，包括维生素D中毒、高钙血症、全身血管钙化、肾和关节等软组织钙沉积等。因此，维生素D的合理使用非常重要。
维生素D缺乏涉及各个年龄，测定血清25（OH）D水平是最可靠的诊断标准。《维生素D营养状况评价及改善专家共识》指出＜12ng/ml（30nmol/L）即为维生素D缺乏，其主要原因是阳光直接暴露不足、膳食中缺乏维生素D。
维生素D主要包括普通维生素D和活性维生素D。
普通维生素D没有生物活性，不能被机体直接利用，需要在体内先后经过肝转化为骨化三醇才具备生物活性，能够发挥作用。主要包括维生素D2和维生素D3，通常用来作为骨骼健康的基本营养补充剂。
维生素D2是由植物中的麦角醇经紫外线照射后转化而来，植物性食物中的维生素D2含量很低，在补钙上起的作用不大；维生素D3是由人体皮肤中的7－脱氢胆固醇经紫外线照射转化而来，该途径是人体维生素D最主要的来源。此外，维生素D3还可以从一些肉类食物中获取。
在调控骨钙代谢方面，维生素D3的活性是维生素D2的2-4倍，维生素D2比维生素D3在组织中清除更快，且生物利用度较低。
活性维生素D是骨质疏松症的治疗药物，可增加肠钙吸收，促进骨形成及矿化，减少继发性甲状旁腺功能亢进，抑制骨吸收，升高椎体骨密度，降低患者跌倒后骨折的发生风险。活性维生素D不需要经过肝肾的代谢转化，可以直接发挥生理功效，即便患者肝肾功能不好，也不影响其疗效。它是经过肝脏及肾脏活化的维生素D类似物，临床常用的有骨化二醇、骨化三醇、阿法骨化醇等，其中，骨化三醇是活性最高的维生素D。
骨化二醇是活性维生素D在血液中的主要存在形式，不需要肝脏代谢活化，但需要肾脏1α羟化酶活化。适用于肝功能异常但肾功能正常者。
阿法骨化醇无需肾脏活化，但需经肝脏活化后才有生物活性，适用于肾功能不全但肝功能正常者。骨化二醇、阿法骨化醇，本身无活性，需要转化为骨化三醇才具有生物活性。
骨化三醇可直接与活性维生素D受体结合，本身具有完全生物学活性，无需经过肝、肾转化即可起效，因此适用于各类骨质疏松的治疗，尤其是合并肝、肾功能不全的骨质疏松患者。
总而言之，在临床上，普通维生素D只是作为一种营养素，其安全剂量范围广，很少会因摄入过量导致中毒，临床主要用于纠正维生素D缺乏和骨质疏松的预防。而活性维生素D不是营养素，而是一种激素类药物，有明确的量效关系和剂量应用范围，主要用于骨质疏松症治疗。此外，活化维生素D致高尿钙的风险要明显高于普通维生素D，过量应用可导致维生素D中毒。因此，普通维生素D和活性维生素D不能互相替代或视作等同。
供稿：药剂科 张卿
主办：陆军军医大学陆军特色医学中心
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刊期：第1789期
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