膀胱癌是我国居民常见的恶性肿瘤之一，临床上75%的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌，术后复发率高。膀胱灌注治疗是向膀胱内注入细胞毒性药物直接杀伤肿瘤细胞，或注入免疫制剂如卡介苗（BCG）等直接或间接诱导体内发生局部免疫反应，从而降低肿瘤复发和进展的风险，是膀胱癌治疗的标准治疗方式。
一：膀胱灌注的适应证
1．低危组：
术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续不推荐进行膀胱诱导和维持灌注。
2．中危组：
术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续建议进行膀胱诱导和维持灌注，可以选择化疗药物或BCG灌注，灌注时间不超过1年。
3．高危组：
术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续建议进行膀胱诱导和维持灌注，首选BCG膀胱灌注，灌注时间1-3年。在BCG无法获得或患者拒绝使用的情况下，可以考虑使用化疗药物膀胱灌注。
4．极高危组：
在不适合或不愿接受根治性膀胱切除的情况下，可以考虑BCG膀胱诱导和维持灌注，膀胱诱导和维持灌注应尽可能3年。
二：膀胱灌注的禁忌症
1．化疗药物膀胱灌注的禁忌症：
TURBT术中膀胱穿孔，术后明显的肉眼血尿，症状严重的化学性膀胱炎，急性尿路感染。
2．BCG膀胱灌注的禁忌症：
TURBT术后2周内，肉眼血尿患者，创伤性导尿，有症状的尿路感染。
三：膀胱灌注的种类
1．即刻灌注：
术后行单次剂量的即刻膀胱灌注化疗能够杀灭术中播散的肿瘤细胞和创面残留的肿瘤细胞。即刻灌注适用于低危、中危和高危NMIBC，建议在术后24 h内完成，有条件者可以在手术室或术后6 h内完成。
2．诱导灌注：
适用于中危和高危NMIBC，可选用化疗药物或免疫制剂，一般术后1-2周开始，每周1次，共6-8次。化疗药诱导灌注开始的时间可根据患者具体情况提前至术后1周左右，BCG诱导灌注开始时间必须安排在术后2周后进行。
3．维持灌注：
适用于中危和高危NMIBC。维持灌注可选用化疗药物或免疫制剂，一般在诱导灌注结束后进行，每2-4周进行1次至维持灌注方案结束。
四：膀胱灌注治疗的常用药物、不良反应及灌注方案
常见的膀胱灌注药物主要分两大类，第一类为细胞毒药物，即化疗药物，包括丝裂霉素C(mitomycin C, MMC)、表柔比星、吡柔比星(pirarubicin, THP)、吉西他滨和羟基喜树碱等。第二类膀胱灌注的药物为免疫制剂，最常用的是BCG。这两类药物具有不同的作用机制和不良反应。
(一)膀胱灌注化疗
1．国内常用的膀胱灌注化疗药物
(1)MMC:MMC是一种抗生素化疗药物，具有烷化作用，能与肿瘤细胞DNA双链交叉连接或使DNA降解，抑制其复制，发挥抗肿瘤作用。MMC治疗的不良反应包括化学性膀胱炎、膀胱挛缩以及生殖器皮疹等。
(2)表柔比星：表柔比星是通过半合成途径制成的一种蒽环类抗肿瘤药物，其主要作用是直接嵌入DNA碱基对之间，干扰转录过程，阻止mRNA的形成。表柔比星膀胱灌注常用剂量为50-80 mg，可用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释为1-1.6 mg/ml浓度的溶液。表柔比星膀胱灌注局部刺激性较小，严重不良反应少见。
(3)THP:THP是多柔比星的衍生物，具有较强的抗肿瘤活性和广泛的抗癌谱。常用的THP膀胱灌注剂量为30-50 mg，以注射用水或5%葡萄糖溶液作为溶剂，稀释为1 mg/ml浓度的溶液。THP灌注治疗的不良反应主要为化学性膀胱炎。
(4)吉西他滨：吉西他滨是一类抗代谢化疗药物，具有广泛的抗癌活性。吉西他滨常用的膀胱灌注剂量为1000-2000 mg，使用50 ml生理盐水稀释，配置成20-40 mg/ml浓度溶液。吉西他滨灌注的膀胱局部刺激反应少见，偶有恶心、呕吐等全身不良反应。
2．提高膀胱灌注化疗疗效的方法及降低副作用的方法
增加化疗药物剂量以提高灌注化疗的浓度，可以提高膀胱灌注化疗的效果。将表柔比星灌注浓度由50 mg/50 ml提高至80 mg/50 ml，患者30个月的复发率由25%降至17.6%，且高浓度化疗组(80 mg/50 ml)与不行膀胱灌注化疗者相比，复发率降低48%。
对于化疗的副作用，例如尿急尿频或膀胱刺激症的防治，除了通过减少灌注剂量、延长关注时间以外，还可以通过使用膀胱粘膜保护剂：透明质酸钠等保护。
3．膀胱灌注化疗的不良反应及处理
化疗药物膀胱灌注引起的不良反应主要为膀胱局部刺激症状，如膀胱痉挛、尿频、尿急、排尿困难、盆腔疼痛和血尿等，全身不良反应较少见，如乏力，肌肉酸痛、皮疹、关节痛、白细胞减少症、血小板减少症、恶心、呕吐等。
(二)膀胱灌注免疫治疗
膀胱灌注免疫治疗最常用的药物为BCG，国内也有使用铜绿假单胞菌注射液、红色诺卡菌细胞壁骨架注射液等生物制剂用于膀胱灌注免疫治疗。
1．BCG:
BCG治疗膀胱肿瘤的确切作用机制尚未明确。BCG适合于高危NMIBC的治疗，可以降低膀胱癌的复发率，并能减少其进展。BCG膀胱灌注建议在术后2周后开始进行，先采用诱导灌注方案，即每周1次共6次，休息4-6周，为了获得最佳疗效，在第12周(3个月)时开始维持灌注治疗。BCG灌注剂量应尽可能使用推荐的标准剂量灌注。
BCG灌注引起的局部和全身不良反应比膀胱灌注化疗不良反应更多。但是，仅不到5%的BCG治疗患者会出现严重不良反应，且几乎所有患者通过有效治疗后均能好转。
2．其他生物制剂：
其他生物制剂如铜绿假单胞菌注射液，其成分为灭活的铜绿假单胞菌甘露糖敏感血凝菌毛株，作用机制包括直接诱导膀胱癌细胞凋亡和改变膀胱的免疫微环境。
五：灌注注意事项
灌注过程：灌注前禁水和排空膀胱，将需要灌注的化疗药，按浓度配比后，沿导尿管注入膀胱，灌注后患者需要平卧位、左侧卧位、右侧卧位及俯卧位各10分钟，40分钟后可以将尿液排出。
注意在灌注前1-2个小时要少饮水，可以防止灌注药物以后，有大量的尿液冲到膀胱里面，导致膀胱过度充盈并且稀释了灌注药物浓度。一般灌注药物保留30-60分钟以后再进行排尿，在排尿过程当中，身体包括手等其他部位，不要接触尿液。如果不慎接触了以后，要用清水或者肥皂水把尿液彻底洗干净。灌注以后要多饮水、多排尿，它可以起到自身冲洗的作用。
总结：
膀胱灌注治疗可以有效降低NMIBC TURBT的术后复发和进展，灌注方案需要根据患者肿瘤复发和进展的风险来制定，采用规范化的即刻灌注、诱导灌注和维持灌注方案，并且合理应用化疗药物和免疫制剂。同时，在膀胱灌注治疗过程中，尽可能提高膀胱灌注的疗效，加强灌注不良反应的管理，使NMIBC患者获得更好的预后。
新乡市中心医院泌尿外一科每周二上午为膀胱灌注日，请患者按照灌注周期进行群内预约。
