【科普知识】如何识别小脑幕切迹疝？临床医生如何自己快速解读一下急诊头颅CT？

学术 2024-12-19 22:06 广西

与脑疝相关的两个最重要的脑池是鞍上池（suprasellar cistern）——其形状像一个五边形——以及环池/四叠体池（ambient/quadrigeminal cistern），后者看起来像一个带有“邪恶微笑”的嘴巴，其中侧脑室和第三脑室分别像眼睛和鼻子。

在小脑幕切迹疝（transtentorial herniation）中，我们需要观察鞍上池（suprasellar cistern）从五边形变成三角形，或者环池/四叠体池（ambient/quadrigeminal cistern）变形，类似贝尔麻痹（Bell's palsy）时导致的笑脸一部分缺失。如果看到这两种情况中的任何一种，就说明存在小脑幕切迹疝。

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临床医生如何自己快速解读一下紧急头颅CT？

在神经影像学的基础应用中——CT就像面包——可能稍显平淡，不是特别令人兴奋，但却是必需的，并且能提供大量“营养”。MRI则像黄油——人人都爱，它让一切更美味，而且“热量”丰富。今天，我们从“面包”开始！

头颅CT最重要的关注点是出血。在头颅CT上，血液呈很亮的高密度——两个词都以“B”开头（Blood 和 Bright）。血液在CT上呈高密度的原因是，CT本质只是对密度的测量，而血液的密度（黏稠度）高于水，密度高的结构在CT上显示为更明亮的影像。

一旦看到出血，接下来的问题是——血在哪里？要弄清这一点，我们需要了解脑膜的结构。最外层是硬脑膜（dura mater）。我记住它的方式是硬脑膜（dura mater）很“硬”（durable），就像冬天的厚外套。就像冬天的外套一样，它不会紧贴大脑的曲线，而是紧贴颅骨。

最内层是软脑膜（pia mater）。它非常薄，紧贴大脑的曲线，就像成人连体睡衣。我记住它的方式是“pia mater”和“pj mater”（睡衣）只差几个字母，所以听起来就像成人连体睡衣的“PJs”。

在这两层之间是蛛网膜（arachnoid）。之所以这样命名，是因为它包含类似蜘蛛网的网状隔膜（arachnoid源于arachnophobia，意为“对蜘蛛的恐惧”）。现在你已经了解了脑膜的层次结构。我记住它们的顺序是因为脑膜“P-A-D”包裹着大脑——软脑膜（Pia）、蛛网膜（Arachnoid）、硬脑膜（Dura）。

血液可以存在于这些脑膜层中的任何位置。硬膜外（EPIdural）指血液位于硬脑膜的外侧，即所有脑膜层的外部。硬膜下（SUBdural）是指血液位于硬脑膜的下方，但仍在软脑膜和蛛网膜之外。蛛网膜下腔（SUBarachnoid）是指血液位于硬脑膜和蛛网膜的下方。这里暂不讨论脑实质内出血（intraparenchymal hemorrhage），因为它相对更直观明了。

每种类型的出血在CT上都有其独特的表现。硬膜外出血（epidural hemorrhage）被称为“透镜状”（lentiform），因为它向外凸起，形似透镜或孕妇的腹部。硬膜下出血（subdural hemorrhage）呈新月状，包绕大脑表面。蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）则呈弯曲状，分布于脑回之间，形似蛇状。

那么，为什么颅内出血（intracranial hemorrhage）如此危险？与腹膜后出血（retroperitoneal bleed）导致的大量失血不同，颅内出血的危险性在于颅骨（calvarium）是一个密闭的空间，无法容纳任何额外的组织或液体。

当颅腔内增加额外的内容物，如血液时，颅骨（calvarium）无法扩展，因此必须由其他结构来让步，而这就是大脑。血液会对大脑施加压力，引起占位效应（mass effect），从而导致损伤。

让我们谈谈占位效应（mass effect）。对称是美的体现——这也是为什么丹泽尔·华盛顿（Denzel Washington）被认为是美的化身，因为他的面部对称性完美。在CT影像中，大脑应该是对称的。一位CT技师曾告诉我，他能发现所有CT异常，只需要寻找不对称的表现即可。

因此，在每一张CT影像上，你都应该寻找对称性——任何不对称的表现都可能是异常的。如果无法在大脑中线画一条线，使两侧呈镜像对称，那就说明有问题。

这种不对称是由与脑组织密度相近的硬膜下出血（subdural hemorrhage）引起的，这使得它在影像上难以直观辨认，但通过其引起的不对称性可以判断其存在。占位效应（mass effect）会导致结构的不对称。

占位效应（mass effect）可以导致大脑发生脑疝，进入错误的解剖空间。主要有两种类型的脑疝。大脑镰下疝（subfalcine herniation）是指一侧大脑推向大脑镰下，向另一侧移动。在CT上，我们称之为中线偏移（midline shift）——指一侧大脑相对于中线的偏移程度。

接下来是小脑幕切迹疝（transtentorial herniation）——即大脑上区（supratentorial compartment）通过小脑幕（tentorium）疝出，幕将大脑半球与小脑分隔开。我们在CT上可以看到这一变化，通过基底池（basilar cisterns）的消失来判断——基底池是位于大脑底部的脑脊液（CSF）腔隙。

在小脑幕切迹疝（transtentorial herniation）中，我们需要观察鞍上池（suprasellar cistern）从五边形变成三角形，或者环池/四叠体池（ambient/quadrigeminal cistern）变形，类似贝尔麻痹（Bell's palsy）的笑脸一部分缺失。如果看到这两种情况中的任何一种，就说明存在小脑幕切迹疝。

在头部CT影像上，最后需要观察的就是中风（脑梗）（stroke）。我们通过灰白质分界的消失来识别中风。正常情况下，灰质和白质之间的界面是清晰的，白质像章鱼的长触手一样伸展到灰质中。

在中风（脑梗）（stroke）发生时，灰白质的分界变得模糊。这就像有人把一幅原本有清晰白质和灰质分界的画作，白质部分涂抹到灰质中。如果我看到任何地方白质像被涂抹到灰质中，我会诊断为脑梗死（infarct）。

现在你已经了解了头部CT的基础知识！希望现在你在解读神经影像学的“基础部分”时，能像黄油一样顺畅无阻！

致敬原作者：Lea Alhilali, MD

编译整理：影像汇公众号，转载请联系PJ11891

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