病例分析
【病史】
患者，41岁 因“停经37周，发现“胆汁酸升高”1天”于2024-5-28入院。2005年足月顺产壹活婴，体健。
体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压127/81mmHg，身高1.6m，体重60.3Kg，心肺听诊无殊，肝脾触诊不满意，腹软，腹部膨隆如孕周大小。产科检查：头先露，宫高32厘米，腹围95厘米，胎心130次/分，未及宫缩。
【辅助检查】
（2024.05.21本院）胎儿B超：胎儿头先露，双顶径86mm，头围318mm，股骨长约68mm，腹围317mm，脐动脉S/D：2.1，羊水指数115mm。胎儿颈部见“U”形压迹。胎盘位于后壁。
（2024.05.28本院）空腹血糖+糖化白蛋白+肝功Ⅰ号+血脂4项+肾功能：总胆汁酸 50.0μmol/L；尿常规、血常规、凝血功能及甲状腺功能检查结果未见明显异常。
考虑重度ICP，建议入院行计划分娩，
2024-5-31阴道检查：宫颈容受70%，质软，居中，头先露，V=-3，bishop评分：5分，予米索前列醇25ug阴道用药促宫颈成熟；
2024-6-1阴道检查：宫颈容受80%，质软，居中，头先露，V=-2，bishop评分：7分，予缩宫素针静滴催产；
2024-6-2阴道检查：宫颈容受80%，质软，居中，头先露，V=-2，予人工破膜引产；
2024-06-02 16:46开始出现发热，最高体温37.9℃
2024-06-02 17:59经阴道侧切分娩壹活婴；
2024-06-02 18:05胎盘娩出；2024-06-02 19:10开始出现持续性阴道流血
19:20共出血约1000毫升，血压64/45mmHg，阴道检查提示宫颈外口松弛，呈喇叭状开放，宫腔阵发性出血，色红，予行超声引导下水囊填塞及清宫术，这时候仍考虑产后出血
19:44急诊凝血功能结果回报考虑羊水栓塞，心内科，血液内科及呼吸内科会诊，予输注纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆，甲强龙注射液240mg静滴抗过敏治疗，去甲肾上腺素微泵维持升压，亚胺培南针静滴抗感染，后宫腔球囊脱出，阴道出血无明显改善，建议手术
21:45开始行经腹子宫全切术，术后转入重症监护室。
2024-06-04 监护室转回至我科。
羊水栓塞概述
临床表现
羊水栓塞诊断依据
羊水栓塞的抢救流程
问题
Q1：糖皮质激素怎么用？
糖皮质激素用于AFE的治疗存在争议。基于临床实践的经验，尽早使用大剂量糖皮质激素，应作为有益的尝试。氢化可的松500～1000mg/d，静脉滴注；或甲泼尼龙80～160mg/d，静脉滴注；或地塞米松20mg静脉推注，然后再予20mg静脉滴注。
Q2：出现血压低，去甲肾上腺素怎么用？
0.05～3.30 μg/kg/min，静脉泵入。
Q3：羊水栓塞需不需要抗凝治疗？
抗凝治疗的目的是阻止凝血过度活化，主要用于产科DIC早期高凝状态。但羊水栓塞的高凝过程非常短暂，当发生产后出血或者器官功能障碍时已经失去抗凝时机，不必进行抗凝治疗。
Q4：补充血液制品补什么？补多少？
产科 DIC 发生活动性出血，建议输血维持HGB70～80g/L，对于稳定生命体征非常重要。
当 Fib＜1.5g/L，应用0.1～0.15 U/kg冷沉淀；也可使用浓缩纤维蛋白原4～6g，维持Fib2g/L以上。当PT、INR及APTT超过正常值上限1.5倍而仍有活动性出血时，建议输入新鲜冰冻血浆10～20 ml/kg 。
当血小板计数低于50×10^9 /L伴活动性出血时，可紧急输注血小板。
同时进行抗纤溶治疗，如静脉输注氨甲环酸等。
Q5：羊水栓塞子宫切除的指征和时机是？
在充分保守治疗，包括维持血流动力学稳定、输注充足的血液制品、足量的宫缩剂和各种保守性手术方式后，仍然持续存在的宫缩乏力，在发生无法控制的危及产妇生命的严重子宫出血之前行紧急子宫切除术，掌握主动的手术时机。当病情进展迅速，大量子宫出血导致休克，已来不及实施保守治疗措施时应果断行子宫切除手术。对于基层医疗机构，抢救转运时间与条件有限、抢救药品和血液制品不足、相关手术技巧掌握不成熟的情况下，为挽救产妇生命，可适当放宽子宫切除的手术指征，尽早实施紧急子宫切除术以保障孕产妇的生命安全。
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