蓝鲸新闻10月15日讯（记者屠俊）10月14日，国家医保局微信发布了央视新闻报道的哈尔滨市发生的一起严重的医保基金流失案件。根据调查4家涉事药店，上万张手写假处方，总计涉案金额超过亿元。
此次事件涉及多家上市药店，包括漱玉平民（301017.SZ）旗下的宝丰大药房、上海医药（601607.SH）子公司上药科园旗下药房、思派健康旗下哈尔滨思派大药房。目前，建柏家医药连锁哈平路店和哈尔滨思派大药房已经暂停营业。相关问题已经被移交给当地公安机关处理。
业内普遍认为，近年来对于连锁药店的监管趋严，除了上述公布的骗保案件，今年早间医保局首次约谈大型定点零售药店一心堂被认为是对连锁药店大力整顿的又一信号。而随着医疗改革步入深水区，叠加监管趋严，连锁药店业绩普遍面临压力。
4家药店伪造上万张处方金额过亿
根据央视报道，近日国家医保局大数据中心筛查数据时，发现在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，96名参保人购买药品金额巨大，有一人甚至在两年间购药金额超百万元，这显然不合常理，引起了国家医保局的关注。
2024年8月20日至26日，国家医保局派出专项飞行检查组前往哈尔滨市展开调查。国家医保局基金监管司监管事务处处长徐友龙指出，前期医保部门为查明该案做了大量工作，包括回访大量患者，走访14家三甲医院，组织近300名医师鉴定近5万张处方，开展数据分析和疑点筛查，对涉案药师、店长等开展问询，最终查实药店伪造大量特药处方、诱导协助参保人虚假购药等涉嫌欺诈骗保。
调查过程中，在清点药店提供的处方时，竟然还有几本尚未撕开、整本的处方，已经写满了开具药品和不同医生的签章。而这样的手写处方竟然有上万张。
上海医药方面向蓝鲸财经表示，公司已关注到相关报道。上海医药一直秉承合规经营理念，对该事件高度重视。目前，相关条线正开展自查，同时积极配合监管部门调查。
徐友龙表示，此次检查存在一定难度，4家药店伪造的处方，多数合乎患者病情。单纯从该不该用药看，很难确定有问题，药店是给真病人多开药，多开的部分就是诱导协助虚假开药。此外，案件涉案主体多、链条长，伪造处方的参与者，不仅有药店店长、工作人员，也有医药代表，甚至还有少量医生参与，还涉及数量非常大的参保人员。
徐友龙指出，这些药店涉及的主要是门诊的特殊疾病用药和按“双通道”管理的国家谈判药，这些药品的临床价值比较高，单价高，医保支付比例也高。有的药店通过直接伪造处方来骗取医保基金，有的药店通过多开药品来提高业绩收入，还有“黄牛”组织患者多买，拉拢药店多开，背后的药贩子也进行非法的收受药品，都从中获取了巨额的非法利益。再比如有的医药代表通过造假的手段来提升药品的销量，来获取业绩的收入，个别医务人员通过多开药也能够获得一些灰色收入。
根据央视新闻报道，针对国家医保专项飞行检查交办的问题线索，哈尔滨已在全市范围内同步开展药店领域欺诈骗保专项整治行动。涉及案件的查办情况，截至目前，已全部解除涉案的4家“双通道”药店医保服务协议并责令停业配合调查。 公安部门全部刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人，其中刑事拘留13人、取保候审15人、行政拘留3人。
北京云亭律师事务所合伙人吴刚律师向蓝鲸财经表示，根据上面的报道可知，当地相关部门已将该案作为刑事案件立案调查。涉案相关单位和人员很可能涉嫌诈骗罪。因为依据全国人大常委会的相关解释可知，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条诈骗罪规定的诈骗公私财物的行为。
如果该案经相关法院最终认定涉及的诈骗数额较大（人民币3000元至1万元以上），对被告人将处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大（3万元至10万元以上）或者有其他严重情节的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大（50万元以上）或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
零售药店受整顿，监管趋严，业绩受影响
2023年8月，全国医保基金飞行检查正式启动，定点零售药店首次被纳入医保基金飞行检查的范畴，主要检查内容涵盖将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目等。
当下，多地纷纷开展了医保定点零售药店违规使用医保基金的专项整治工作，比如对零售药店安装监控设备、定期对定点药店开展实时巡查等。
以此次涉案的宝丰大药房深业店为例，天眼查信息显示，该店成立于2019年1月18日，是哈尔滨宝丰大药房连锁有限公司的分支机构，而哈尔滨宝丰大药房连锁有限公司的控股股东为漱玉平民大药房连锁股份有限公司（简称“漱玉平民”，股票代码301017），持股比例为69.0002%。
事实上，除了此次骗保案件，漱玉平民骗保早有先例，2024年6月11日，济南市医疗保险事业中心发布处理决定：因漱玉平民大药房连锁股份有限公司南湖花苑店存在将非医保药品或其他商品串换成医保药品并使用职工基本医疗保险个人账户结算的违约行为，被要求返还举报人非医保药品或其他商品费用共计128元；并于6月12日起解除该店的济南市医疗保障定点零售药店服务协议。
业绩方面，随着医改政策持续深化及调整、药品集采常态化、门诊统筹政策落地等政策，漱玉平民近期也颇有压力，2024年上半年，漱玉平民实现营收48.18亿元，同比增长13.08%，营收增速显著放缓创下三年新低。实现归母净利润0.24亿元，同比大幅下降82.6%，为上市以来首次出现净利润的同比下降。
而除了此次骗保案件，早在今年5月国家医保局首次约谈大型定点零售药店一心堂，被业内普遍认为是医保局重拳整顿连锁药店违法违规使用医保基金行为的信号。
8月16日，国家医保局通报一心堂整改情况。今年5月24日，国家医保局约谈一心堂药业集团，约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。按照要求，企业开展自查自纠和全面整改。一心堂已退回医保基金1070余万元。
一心堂的半年报业绩同样创出新低，2024年半年报显示，公司上半年营业收入同比增长7.26%，但增收不增利，公司归属于上市公司股东的净利润同比下降44.13%，扣非净利润同比下降40.98%。
值得一提的是，一心堂在半年报中还提到了行业管理政策变化带来的风险，其表示：随着新医改的逐步深入，在全面推进公立医院改革、药品零差率、两票制、医保支付方式改革等系列政策的同时，行业监管日趋严格，如果公司无法及时根据政策变化，进行业务模式创新和内部管理提质，则有可能给公司经营带来一定风险。
