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张玉霞,谢钦,魏思瑞,等.炎症及营养指标对老年食管鳞癌患者术后生存的预测价值[J].中华消化外科杂志,2024,23(9):1200-1208. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240711-00332.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第9期，欢迎阅读、引用![]()
缪艳教授![]()
张玉霞医师
张玉霞1 谢钦1 魏思瑞1
姜龙琳1 谢丽2 韩泳涛1 缪艳1
通信作者：缪艳
1四川省肿瘤临床医学研究中心 四川省肿瘤医院·研究所 四川省癌症防治中心 电子科技大学附属肿瘤医院胸外科，成都
目的 探讨炎症及营养指标对老年食管鳞癌患者术后生存的预测价值。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2019年1月至2020年4月四川省肿瘤医院收治的130例老年食管鳞癌患者的临床病理资料；男102例，女28例；年龄为（70±4）岁。正态分布的计量资料以x±s表示。偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）或M（范围）表示。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ²检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC）并计算曲线下面积（AUC）和最佳截断值，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。Log‑rank检验进行生存分析。采用COX比例风险回归模型进行单因素和多因素分析。结果 （1）炎症及营养指标预测老年食管鳞癌患者术后生存情况。ROC分析结果显示：术前全身免疫炎症指数（SII）、系统炎症反应指数（SIRI）、中性粒细胞和淋巴细胞比值（NLR）、血小板和淋巴细胞比值（PLR）、预后营养指数（PNI）预测老年食管鳞癌患者术后生存情况的最佳截断值分别为470.71×109/L、1.11、2.07、136.24、46.28。（2）影响老年食管鳞癌患者术后生存情况的危险因素分析。多因素分析结果显示：术前SII≥470.71×109/L、术前SIRI≥1.11、术前PNI<46.28、术前患者主观整体营养评估量表（PG‑SGA）评分≥4分、术后病理学分期为Ⅳ期和术后有并发症是影响老年食管鳞癌患者术后总生存时间的独立危险因素（风险比=3.30、2.50、0.36、4.86、1.57、1.97，95%可信区间为1.10~9.88、1.07~5.88、0.16~0.81、1.13~20.87、1.20~2.06、1.02~3.82，P<0.05）。（3）随访情况。130例患者均获得随访，随访时间为39（1~60）个月。130例患者中，81例生存，49例死亡，中位总生存时间未达到。130例患者1、3年生存率分别为83.85%、54.62%。①术前SII≥470.71×109/L和<470.71×109/L患者的中位总生存时间分别为25（0，43）个月和未达到，两者比较，差异有统计学意义（χ²=60.59，P<0.05）。②术前SIRI≥1.11和<1.11患者的中位总生存时间分别为26（0，44）个月和未达到，两者比较，差异有统计学意义（χ²=45.57，P<0.05）。③术前PNI≥46.28和<46.28患者的中位总生存时间分别为未达到和38（0，47）个月，两者比较，差异有统计学意义（χ²=12.53，P<0.05）。④术前PG-SGA评分<4分和≥4分患者的中位总生存时间均为未达到，两者比较，差异有统计学意义（χ²=14.41，P<0.05）。⑤术后病理学分期为Ⅲ期患者的中位总生存时间为25（1，47）个月，Ⅳ期患者的中位总生存时间为12（1，32）个月，0期、Ⅰ期、Ⅱ期患者的中位总生存时间均为未达到，5者比较，差异有统计学意义（χ²=58.75，P<0.05）。⑥术后有并发症和无并发症患者的中位总生存时间分别为33（1，47）个月和未达到，两者比较，差异有统计学意义（χ²=14.27，P<0.05）。结论 术前SII、SIRI和PNI对老年食管鳞癌患者术后生存情况具有良好预测价值；术前SII≥470.71×109/L、SIRI≥1.11、PNI<46.28、PG‑SGA评分≥4分，术后病理学分期为Ⅳ期、术后有并发症是影响老年食管鳞癌患者术后总生存时间的独立危险因素。术前SII<470.71×109/L、SIRI<1.11、PNI≥46.28、PG‑SGA评分<4分，术后病理学分期为0期、Ⅰ期、Ⅱ期，术后无并发症患者的生存情况更好。食管肿瘤；老年人；预后营养指数；炎症指标；全身免疫炎症反应指数；系统性炎症反应指数
我国食管癌发生率约为全世界的50%，且多发生于老年患者，其中>90%为鳞状细胞癌（以下简称鳞癌），其长期生存率仍难令人满意［1-2］。尤其是老年患者，其临床治疗方案与预后水平存在一定的差异，死亡风险相对较高。且目前我国食管癌治疗仍以手术为主，独特的解剖位置及手术方式，使老年患者营养不良风险发生率增加，影响预后［3‑4］。已有的研究结果显示：食管癌患者5年生存率为10%~40%，而老年患者约为17%［5‑7］。全身炎症反应及营养不足对恶性肿瘤进展及患者的生存至关重要，其中，全身免疫炎症指数（systemic immune inflammation index，SII）、系统炎症反应指数（systemic inflammation response index，SIRI）、中性粒细胞和淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、PLT和淋巴细胞比值（platelet-to‑lymphocyte ratio，PLR）和预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）等已被广泛应用于预测肿瘤患者的预后［3，8‑9］。本研究回顾性分析2019年1月至2020年4月四川省肿瘤医院收治的130例老年食管鳞癌患者的临床病理资料，探讨炎症及营养指标对老年食管鳞癌患者术后生存的预测价值。
资料与方法
采用回顾性队列研究方法。收集130例老年食管鳞癌患者的临床病理资料；男102例，女28例；年龄为（70±4）岁。130例患者的肿瘤位置（胸上段、胸中段、胸下段）为27、64、39例，肿瘤临床T分期（T2期、T3期）为53、77例，肿瘤临床N分期（N0期、N+期）为68、62例，肿瘤临床TNM分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）为14、17、99例，术前患者主观整体营养评估表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）评分（≥4分、<4分）为99、31例，术后病理学分期（0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）为30、28、35、29、8例，术后并发症（无、有）为73、57例。本研究通过四川省肿瘤医院医学伦理委员会审批，批号为SCCHEC‑02‑2023‑090。
纳入标准：（1）病理学检查确诊为食管鳞癌。（2）年龄≥65岁［10］。（3）初次行食管癌切除术。（4）随访资料完整，终点事件及状态明确。
排除标准：（1）既往接受过其他抗肿瘤治疗。（2）合并其他恶性肿瘤。（3）合并严重心、肝、肾等脏器疾病。（4）随访资料缺失。
观察指标：（1）炎症及营养指标预测老年食管鳞癌患者术后生存情况。（2）影响老年食管鳞癌患者术后生存情况的危险因素分析。（3）随访情况。
评价标准：（1）SII=中性粒细胞计数×PLT计数/淋巴细胞计数；SIRI=中性粒细胞计数×单核细胞计数/淋巴细胞计数；NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数；PLR=PLT计数/淋巴细胞计数；PNI=Alb浓度+5×总淋巴细胞计数。（2）采用PG‑SGA评估营养不良程度，其中评分0~1分为营养良好，2~3分为可疑营养不良，4~8分为中度营养不良，≥9分为重度营养不良，PG-SGA≥4分诊断为营养不良［11］。（3）总生存时间定义为食管癌手术后至任何原因引起的死亡或末次随访日期。
通过电话或门诊复查等方式对患者进行为期3年的规律随访，术后2年内每3个月随访1次，之后每6个月随访1次，了解患者术后3年的生存情况，以死亡作为随访终点。随访时间截至2023年4月。
应用SPSS 23.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示。偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）或M（范围）表示。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ²检验。绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）并计算曲线下面积（area under the curve，AUC）和最佳截断值，采用Kaplan‑Meier法绘制生存曲线。Log‑rank检验进行生存分析。采用COX比例风险回归模型进行单因素和多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、炎症及营养指标预测老年食管鳞癌患者术后生存情况ROC分析结果显示：术前SII、SIRI、NLR、PLR、PNI预测老年食管鳞癌患者术后生存情况的最佳截断值分别为470.71×109/L、1.11、2.07、136.24、46.28。见图1，2。SII灵敏度为0.76，特异度为0.86，AUC为0.79（95%CI为0.70~0.87，P<0.001）；SIRI灵敏度为0.67，特异度为0.84，AUC为0.77（95%CI为0.68~0.86，P<0.001）；NLR灵敏度为0.87，特异度为0.56，AUC为0.76（95%CI为0.67~0.84，P<0.001）；PLR灵敏度为0.71，特异度为0.64，AUC为0.71（95%CI为0.67~0.80，P<0.001）；PNI灵敏度为0.78，特异度为0.53，AUC为0.66（95%CI为0.56~0.75，P=0.003）。
将130例患者分别按术前SII、SIRI、NLR、PLR、PNI最佳截断值分类，其中术前SII<470.71×109/L 80例、术前SII≥470.71×109/L 50例，术前SIRI<1.1180例、术前SIRI≥1.1150例，术前NLR<2.07105例、术前NLR≥2.0725例，术前PLR<136.2475例、术前PLR≥136.2455例，术前PNI<46.2876例、术前PNI≥46.2854例。二、影响老年食管鳞癌患者术后生存情况的危险因素分析单因素分析结果显示：术前SII、术前SIRI、术前NLR、术前PLR、术前PNI、术前PG‑SGA评分、居住地、术后病理学分期和术后并发症是影响老年食管鳞癌患者术后总生存时间的相关因素（P<0.05）；文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗付费方式和基础疾病不是影响老年食管鳞癌患者术后总生存时间的相关因素（P>0.05）。见表1。多因素分析结果显示：术前SII≥470.71×109/L、术前SIRI≥1.11、术前PNI<46.28、术前PG‑SGA评分≥4分、术后病理学分期为Ⅳ期、术后有并发症是影响老年食管鳞癌患者术后总生存时间的独立危险因素（P<0.05）。见表2。130例患者均获得随访，随访时间为39（1~60）个月。130例患者中，81例生存，49例死亡，中位总生存时间未达到。130例患者1、3年总生存率分别为83.85%、54.62%。见图3。术前SII≥470.71×109/L和<470.71×109/L患者的中位总生存时间分别为25（0，43）个月和未达到，两者比较，差异有统计学意义（χ²=60.59，P<0.001）。见图4。术前SIRI≥1.11和<1.11患者的中位总生存时间分别为26（0，44）个月和未达到，两者比较，差异有统计学意义（χ²=45.57，P<0.001）。见图5。术前PNI≥46.28和<46.28患者的中位总生存时间分别为未达到和38（0，47）个月，两者比较，差异有统计学意义（χ²=12.53，P<0.001）。见图6。术前PG-SGA评分<4分和≥4分患者的中位总生存时间均为未达到，两者比较，差异有统计学意义（χ²=14.41，P<0.001）。见图7。术后病理学分期为Ⅲ期患者的中位总生存时间为25（1，47）个月，Ⅳ期患者的中位总生存时间为12（1，32）个月，0期、Ⅰ期、Ⅱ期患者的中位总生存时间均为未达到，5者比较，差异有统计学意义（χ²=58.75，P<0.001）。见图8。术后有并发症和无并发症患者的中位总生存时间分别为33（1，47）个月和未达到，两者比较，差异有统计学意义（χ²=14.27，P<0.05）。见图9。食管癌起病隐匿且老年患者存在疾病感知度低、治疗耐受性及依从性相对较差等特点，致使其预后差且病死率高［12‑14］。我国老年人中，食管癌位居所有恶性肿瘤发病率及致死率的第4位［15］。本研究结果显示：老年食管鳞癌患者术后1、3年总生存率分别为83.85%、54.62%。这提示改善老年食管癌患者预后至关重要。已有的研究结果显示：营养是影响恶性肿瘤患者预后的重要因素，而炎症贯穿于肿瘤发生、发展全过程，对于肿瘤进展也有特殊意义［15‑24］。这提示营养及炎症指标可能对于改善老年食管鳞癌患者预后、提高生存率方面有重要的预测价值。一、术前炎症指标SII、SIRI能有效预测老年食管鳞癌患者术后的生存情况本研究结果显示：术前SII、SIRI、NLR和PLR是影响老年食管鳞癌患者术后生存的相关因素，术前高SII、SIRI、NLR和PLR的患者术后总生存时间更短。此结论与何天皓［25］的研究一致。这些炎症指标因其具有获取更简便且直观的特点而被应用于评估患者全身炎症状态、预测肿瘤进展及预后。SII作为新的炎症指数，结合了NLR和PLR的相关参数，充分体现免疫与炎症的交互作用［26-27］。而SIRI、NLR和PLR也已被证实可有效反映全身炎症状态，预测多种恶性肿瘤患者总生存时间［28‑36］。本研究结果显示：SII≥470.71×109/L和SIRI≥1.11是影响老年食管鳞癌患者术后总生存时间的独立危险因素，这与既往研究结果一致［37‑38］。与SIRI、NLR、PLR比较，SII的AUC为0.79，预测价值更高。这与胃癌相关研究结果一致［39］。笔者推测可能是因为SII有炎症与免疫2个特性，相比单一指标更具有参考价值。二、术前营养指标PNI能有效预测老年食管鳞癌患者术后的生存情况食管癌作为消化系统类肿瘤，因患者摄入量的减少及营养代谢需求增多，可能导致机体营养不足；再加上手术方式通常涉及多个系统，增加术后营养不良风险［40‑41］。术前PNI作为评估营养及免疫状况的重要指标，已被证实能有效预测胃癌、淋巴癌、膀胱癌等多种恶性肿瘤患者的预后，但其对老年食管鳞癌患者的预后鲜有研究［42‑46］。本研究结果显示：术前高PNI患者的总生存时间显著优于术前低PNI患者，这表明PNI能有效预测老年食管鳞癌患者术后的总生存时间，与既往报道结果一致［47‑48］。本研究结果亦显示：术前PNI预测老年食管鳞癌患者术后生存情况的最佳截断值为46.28，低于肾癌患者，而与胃癌患者和结直肠癌患者相近［20，49‑50］。推测原因可能是与其他系统比较，消化系统相关肿瘤发生营养不良的风险更高，更可能出现摄入不足、消化功能受损等情况。（1）本研究为回顾性单中心研究，样本量较小，可能存在选择偏倚，所得结论需要更多大规模、多中心研究证实。（2）纳入食管癌的病理学类型仅限于鳞癌，未对其他病理学类型进行讨论。（3）采用的指标作用机制目前尚无统一结论，仍需进一步探讨。综上，术前SII、SIRI和PNI对老年食管鳞癌患者术后生存情况具有很好的预测价值；术前SII≥470.71×109/L、SIRI≥1.11、PNI<46.28、PG‑SGA评分≥4分，术后病理学分期Ⅳ期、术后有并发症是影响老年食管鳞癌患者术后总生存时间的独立危险因素。术前SII<470.71×109/L、SIRI<1.11、PNI≥46.28、PG‑SGA评分<4分，术后病理学分期为0期、Ⅰ期、Ⅱ期，术后无并发症患者的生存情况更好。作者贡献声明 张玉霞、谢钦：收集数据，数据整理和论文撰写；张玉霞、魏思瑞、姜龙琳、缪艳：数据分析及论文修改；谢丽：统计学方法指导及审核；韩泳涛、缪艳：研究指导，经费支持详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
