1、主机冷油器温度快速上升处理不当
【事件经过】某次，#1 机润滑油出口温度快速上升，我被临时借调到#1 机 帮忙，主值让我去冷油器处放空气，因为着急，我没有带阀门把就赶过去了，到 了就地，发现阀门太沉，难以操作，废了九牛二虎之力才将放空气门打开。打开 之后发现没有空气也没有水流出，以为是空气太多，就没有多想，等了一分多钟 才开始有水出现，觉得差不多后关闭放空气门汇报主值。后来才知道，我当时打 开了放空气门不仅没有放出空气，反而因为循泵为低速泵运行压力不够，而使主 机冷油器吸进了空气，一定程度上使问题更加严重了。
【总结提醒】在做工作前，一定要做好充分的准备，即使是紧急情况下，也 要带上必要的工具和对讲机及劳动保护用品，防止因操作不及时、通信不畅不能 及时处理事故。另外，操作前应具备必要的专业知识，知晓操作的危险点，做好 风险预控，避免二次事故。
2、输错指令导致除氧器水位快速下降
【事件经过】记得那时我还是个年轻的见习巡检员。监视汽机盘，发现除氧 器水位稍低，在除氧器水位控制框中输入“2800”，谁知由于疏忽，少输“0”，凝 水压力急速下降至 1.2MPa 以下，除氧器水位随之也快速下降。
【总结提醒】这次深刻的教训我会牢记于心，时刻提醒我只有足够小心、慎 重，才能减少事故发生的可能性，才能保证机组的安全运行。
3、启动凝输泵未调整补水门导致补水泵电流偏大
【事件经过】一次在监视汽机盘中，需要启动 A 凝水补水泵，但由于疏忽未关闭凝水补水调门，导致补水泵电流偏大。
【总结提醒】应该在启动补水泵前，调整好凝水补水调门。
4、定冷水补水结束忘关总门
【事件经过】在刚刚开始独立巡检的时候，有一次补定冷水，在补完水之后，关完定冷水本体的两个门之后就接着巡检去了，等到第二次的人员巡检的时候才 发现补水总门没有关。
【总结提醒】一定要在操作完之后检查自己的工作有没有结束。
5、真空泵补水后忘记关门
【事件经过】给真空泵汽水分离器补水，水补好后，没关凝水至真空泵补水 门，把补水管路后边的一、二次补水进水门关闭（由于大意没关严密），过两个多小时后，发现汽水分离器满水，周围溢流水较多。马上关严所有补水门，给汽 水分离器放水至正常水位。
【总结提醒】操作过程中，不搞小聪明，按规定操作。闭环操作，不给自己 留隐患。
6、补氢时遗失工器具
【事件经过】巡检过程中，接到机组指令进行补氢，用活口扳手操作补氢门， 然后补氢过程中又接到其他工作。扳手直接放补氢处，去其他区域操作。补氢压 力满足后，结束补氢工作。发现活口扳手不见了。
【总结提醒】补氢过程中不要从事其他工作：就地操作时，妥善保管好操作 工具。
7、误操作关闭小机进汽电动门
【事件经过】在一个夜深人静的夜班，精神处在半放松状态下的我，为了避 免#31 小机进汽疏水门频繁误开而造成蒸汽损失，频繁关闭#31 小机进汽疏水门过程中，误关了#31 小机进汽电动门，造成#31 小机转速下降，还好及时发现异 常，启动#33 电泵调节汽包水位稳定。
【总结提醒】事后感到过委屈：“跑点汽就跑点汽好了，大家都无所谓，我 为什么较真，又不能给我带来什么好处，还给自己找事”。可再想想自己是不是用错了方法，如果是联系值班检修处理好该缺陷，既能减少操作量，又能真正消 除隐患，达到节能的目的。所以我们在积极工作的同时，工作方法也很重要，按 照标准来执行，才能高标准的完成工作，减少差错/失误的发生。
8、通讯不畅造成主机油温调整效果差
【事件经过】安排人员就地调整主机润滑油温，开调温主路手动门，由于没有带对讲机，通过手机联系，造成信息不畅通，主机润滑油温波动大。
【总结提醒】任何时候任何工作必须严格按照工作标准执行，除了行使必要 的监护外，还必须带好必要的工器具，包括通信畅通带好对讲机，避免差错/失 误的发生。
9、投氢干燥器未全关排污门导致氢压快速下降
【事件经过】去就地投运氢干燥机时检查不仔细，排污门没有全关，导致氢 气压力下降较快。
【总结提醒】在设备准备投运时，应检查仔细，阀门状态要注意梳理。
10、闭式水箱补水后补水门未全关
【事件经过】闭式膨胀水箱主路补水故障，用旁路补水期间，旁路补水门未关到位，导致水位一直处于高报警状态。
【总结提醒】在阀门操作时，再三确认阀门状态，以防开关不到位。
11、冲洗开式水滤网后忘记停运
【事件经过】夜班冲洗开式水滤网，进行其他操作后忘记关闭冲洗滤网，导致凝水坑水位上涨。
【总结提醒】在夜班冲洗开式水操作时，冲洗完毕后再进行其他操作。
12、做小机油泵试验过程中沟通不畅
【事件经过】做小机油泵联启试验时没有及时与盘前联系，做完#31 小机油 泵后，没联系盘前就做#32 小机油泵，结果造成盘前慌乱。
【总结提醒】在就地工作时要及时联系盘前，确保工作正确及安全性。
13、排补氢期间进行其他操作导致氢压下降
【事件经过】排补氢时，排氢时去下面操作其他工作，结果盘前发现氢压下降很低，给机组安全带来很大危害。
【总结提醒】一心不能二用，一项操作结束后在做其他事情。
14、停运密封油加热器不彻底
【事件经过】启机过程中，主值要求停运密封油加热器，到就地后仅仅停运空侧密封油加热器，就汇报密封油加热器已停运，盘前发现氢侧密封油温仍然升高，再次检查才发现只停了一侧的加热器。
【总结提醒】对系统不熟悉就盲目操作，操作后没有仔细检查。
15、低位水箱放水后忘关放水门
【事件经过】有段时间#1 机低位水箱水位容易高，需经常性放水，某个夜 班巡检时打开放水门后就去巡检其它地方，忘了关放水门，幸好下趟巡检时发现 水位低，及时关掉放水门。
【总结提醒】夜班精神本来就不是很好，做事更要小心，不能一心多用。
16、开式水滤网冲洗后关闭不及时
【事件经过】某日，夜班巡检做开式水滤网旋转，没及时关闭造成凝泵坑水位高。
【总结提醒】做切换时，不要同时进行其他操作。
17、调整汽温时误关汽泵抽头
【事件经过】二期#4 机刚投入供热时，当时磨组煤质不好，自己把精力更 多的放在监视锅炉燃烧稳定上了，快降负荷时主汽压力下降较快，造成主、再热 汽温快速下降，为防止汽温下降太快。由于画面反馈还未变化成正常颜色，误将两台汽泵电动抽头均关闭。造成热再供热切除。
【总结提醒】监盘需仔细，操作要细心。
18、调整汽温时忘开电动总门
【事件经过】初调过热蒸汽汽温时，突然断煤造成过、再热汽温上涨过快；翻到过、再热蒸汽画面，随即调整，但汽温没有任何下降趋势，而且已上升至 545 摄氏度。立即翻到给水系统画面，发现减温水总门未开。这时打开减温水总门，过 热器温度快速下降。马上又关小减温水调门。造成过热蒸汽温度波动较大。
【总结提醒】调整过、再热蒸汽温度前均应提前检查减温水总门开启后再进行分门及调门调整。如减温水调门投入自动应该定期检查自动调整情况及自动是 否掉，避免汽温大幅波动。注意上、下盘交接时对于减温水操作情况仔细交接。
19、定冷水补水时离开现场
【事件经过】某次在定冷水箱正在补水时，去点检周围其他设备。
【总结提醒】具有一定的打压的隐患，补水时应实时观察定冷水箱水位。
20、定冷水补水时进行其他操作
【事件经过】在定冷水箱补水操作中，在开启补水门后，未就地监视定冷水 箱水位，而进行机组巡检。后又忘记水箱补水，造成定冷水箱水位高报警，因挽救及时，未触发机组跳闸。
【总结提醒】此次事件因操作人员同时进行两项工作，顾此失彼。总结经验， 在进行类似操作时，不准进行其他操作，同时应与盘前人员保持联系，相互监督。
21、调节凝泵时输错指令导致除氧器水位大幅波动
【事件经过】某值班员在进行凝泵出力调节时，误将指令输入 0，造成凝水 压力突降，除氧器水位大幅波动。因及时发现第一时间输入正常值，未造成断水 等一系列严重后果。
【总结提醒】进行类似阀门开度调节时，应尽可能使用上下键调节，避免直 接输入数值，而造成大幅操作风险。
22、降负荷监视不力造成凝泵联启
【事件经过】某值班员在机组快速降负荷时，除氧器水位快速上升，凝泵自动降变频出力，工作人员未及时干预。造成凝泵出口压力低，备用泵联启。
【总结提醒】在机组快速降负荷时，盘前负责监视人员应做好凝水出力手动 干预的准备，严密监视。
23、辅汽暖管不畅引起管道振动大
【事件经过】在进行二期至三期辅汽管道暖管时，和二期沟通不够，造成暖管时间过短，疏水不够，管道振动比较大。
【总结提醒】及时和二期沟通，确保疏水充分，保证暖管时间，防止管道振动大。
24、操作四抽至高辅电动门误操作为四抽至除氧器电动门
【事件经过】在进行四抽至高辅电动门操作时，未判断清楚门的位置，将四抽至除氧器电动门切至就地，有可能造成误操作。
【总结提醒】操作重要阀门时，及时和集控室进行联系，先将设备切至就地， 判断是否正确，确保不发生误操作。
25、过早降低凝水压力造成汽泵轴端冒汽
【事件经过】机组停运 48h 后，发现凝结水压力仍 2Mpa，检查凝结水用户 后，手动降低凝结水母管压力至 1Mpa 左右，随后巡检发现给泵轴端冒汽、冒水 严重。
【总结提醒】机组停运后，为节省厂用电降低凝结水压力时，应全面排查凝 结水用户需求，确保用户安全的情况下，再进行操作，否则可能造成设备损坏。
26、停闭式泵前未关出口门
【事件经过】闭式泵定期切换，停运闭式水泵时，未先关闭出口门，直接停泵，造成停泵瞬间管道振动大，引起闭式泵出口电动门关故障。
【总结提醒】停运闭式泵时，为避免管道冲击，应先关闭出口门，待出口门 即将关闭时，停运闭式泵。
27、启动真空泵后手动开入口气动阀
【事件经过】真空泵定期切换，在真空泵启动后，直接点开真空泵入口气动 阀，由于真空泵启动后运行正常，未造成后果，若一旦真空泵抽吸不正常，可能 导致真空快速下降。
【总结提醒】开启真空泵后，应等待入口压力低信号到联开真空泵入口门， 切忌手动点开入口门。
28、启低速循泵时误启高速泵
【事件经过】执行循泵启停规定时，未执行一高一低运行方式，而错误启动高速泵，造成两高速循泵运行。
【总结提醒】在执行辅机操作时，应理清思路，不应想当然，确保不发生误 操作。
29、启电泵后未开出口电动门
【事件经过】启机过程中，启动电动给水泵执行锅炉上水操作，电泵启动后，未开启电泵出口电动门。
【总结提醒】在启机过程中，应对整个机组系统有个熟悉的理解，执行每项 操作应大局考虑。
30、停止补氢前未联系化学关门造成氢罐憋压
【事件经过】盘前通知氢压已到 0.5MPa，补氢工作结束，没有联系化学关补氢总门，就直接把机房侧补氢系统相关阀门全部关闭，造成了氢罐憋压。
【总结提醒】补氢前大家都会主动联系化学补氢，补氢结束后容易忽略联系 化学，造成氢罐憋压。由于氢罐压力较高，氢气管道耐压 1.0MPa，如果憋压时 间较长没有及时发现，有可能造成氢气泄漏，造成很大危害。大家以后补氢结束 后，盘前和就地可以相互提醒，先联系化学关补氢总门，避免错误的发生。
31、测振动时误将汽泵当做小机
【事件经过】盘前#62 小机自由端轴向振动大报警，主值安排拿上测振仪就地测量，走到就地后想也没想，直接爬到泵体自由端测量，测量结果显示在正常 范围内，事后意识到自己走错位置了，幸亏没造成严重后果。
【总结提醒】以前给水流量波动时，大家都在说查看小机出力，自己错将小 机和给水泵混为一谈，事故发生时，没有经过任何思考就走到了给水泵位置，没 有第一时间了解到就地实际情况。
32、手动调整凝水压力不当引起低加解列
【事件经过】机组负荷快速下降，凝水压力下降接近凝泵联启值，手动快速关除氧器上水调门主路，操作幅度太大，造成了凝水流量波动较大，引起#5、6 低加解列。
【总结提醒】除氧器上水调门主路管道直径大，日常调整过程中注意操作幅 度不宜过大，避免引起凝水流量的波动。
33、误关小机排汽蝶阀
【事件经过】小机启动后进行轴封溢流倒换至轴封回收，误将小机排汽蝶阀关闭，造成小机跳闸。
【总结提醒】吸取教训，操作前看清设备编号，必要时寻求监护。
34、误停小机油泵引起小机跳闸
【事件经过】运行中#622 小机交流油泵被误认为是待停设备，将其停运，造成#62 小机跳闸。
【总结提醒】应看清设备名称编号，同时通知主值或者本台机组其他人员互 相提醒并监护。防止人员误操作。
35、误关凝水精处理旁路
【事件经过】#1 机运行初期，有一次汽机副值接到炉内联系，开启精处理 进、出口门后下盘，巡操上盘后发现精处理进、出口门已经开启，就关闭了旁路 门。副值回来后发现精处理旁路门已经关闭，而且没有炉内的再次联系，除氧器水位开始迅速下降，立即汇报值长，打磨降负荷，组织人员就地手动开启精处理 旁路门，机组保住了，但差一点酿成跳机事故。
【总结提醒】没有命令不能随便操作，作为经验不足的巡检，操作重要设备 之前要取得主副值的同意，并在有监护的情况下操作。
36、误关小机进汽电动门
【事件经过】2013 年某月，在关闭四抽至小机进汽疏水门过程中，误关小机进汽电动门， 造成小机转速下降，被迫打跳小机。
【总结提醒】通过这次操作，深刻认识到运行操作无小事，须事事谨慎。有 重要设备操作的画面，操作一定要仔细，并养成操作前沟通习惯，避免单独操作；小机进汽电动门关闭后，小机未跳，调门全开，若此时打开进汽电动门，会造成 超速，事故扩大。
37、未解联锁即停循泵造成备用循泵联启
【事件经过】停循泵时未解联锁，一台循泵停止后，备用泵联启了。
【总结提醒】在做每一件事之前，一定要在脑子里有一个总体的流程，做到 心中有数。
38、全开集水箱疏水门导致冲击大
【事件经过】机组正常运行中，平时集水箱疏水电动门常开放水，专业要求关闭疏水门蓄水回收，多次化验水质不合格后放水，一次将疏水电动门关闭后， 由于疏忽监视集水箱水位，正常调整机组其它主要参数，导致集水箱水位满水且起压，临近下班发现水位高，慌忙中没有考虑周全就将集水箱疏水电动门直接点 开，导致集水箱下面疏水水压高喷射，集水箱上方“下雨式”的喷水，幸运的是 未损害设备。
【总结提醒】发现水位已经高了后，异常出现后，应理智、头脑清 晰的去处理，不应慌乱着急操作，容易操作失误。像这样水位高后应将集水箱疏 水电动门切至就地缓慢开至微小开度放水，希望大家引以为鉴。
39、定冷水换水后忘关放水门
【事件经过】某年某天，定冷水水质不合格，要求换水，我在就地将定 冷水箱放水门打开，并把补水门也打开，一边补水一边放水，当定冷水箱水位补 至 270mm 时，我将补水门关闭，放水门没关，导致水箱水位快速下降。
【总结提醒】此次之所以忘了关放水门，跟个人夜班的精神集中程度有关系， 还有就是习惯不好，我每次开完放水门都是继续在机房 0 米层巡检，巡检完后再来关放水门，这样看似节省了时间的巡检方式，其实暗藏风险，所以在那之后我都是一直在原地等放完水再巡检，避免多项工作交叉进行产生误操作。
40、未关严真空泵补水门
【事件经过】某日早班，中午第二次巡检，发现真空泵汽水分离器水位低， 开补水门，补水到观察窗 70%处时，关闭补水门，但没有关严。下午第三次巡检 时发现汽水分离器满水。
【总结提醒】如果补水门没有关严的不是真空泵而是定冷水泵，那样造成的 后果肯定会十分严重。通过这件事也提醒我，现场操作的每个环节都要规范到位，不能图省事，不能投机取巧，一个很小的麻痹大意，事故都会找到你。
41、定冷水补水后忘关补水门
【事件经过】某日夜班巡检发现定冷水箱水位低，就地开启凝输泵至定冷水 箱补水门，联系盘前启凝输泵补充定冷水，补充水位至上限后联系盘前停补水泵， 关凝输泵至定冷水箱补水门，3 小时后定冷水水位低报警。立即到就地查看水位 计，发现定冷水水位下降至报警值，立即再次进行补水，并查原因。在此过程中， 发现第一次补水后，补水门未关，分析原因为补水门未关，定冷水箱通过此门反 水，导致水位下降过快。
【总结提醒】运行操作无小事，须事事谨慎。具体到此件事，二期凝输泵至 定冷水箱补水门平时要关严，补充定冷水后要关严。
42、投高辅至除氧器误开至定冷水箱手动门
【事件经过】在启停机操作过程中，需要对高辅至除氧器加热管道进行预热， 会打开高辅至除氧器加热相关疏水门，在高辅至除氧器加热进汽电动门前疏水门操作时，误开高辅至定冷水箱加热手动门，造成汽机 0 米定冷水箱加热进汽门前 法兰呲开。
【总结提醒】由于就地标识牌的部分缺失，在操作中，我们就要对一些无法 辨识的阀门更加慎重操作，可以问老师傅，问清再操作，可以避免这种事情的发 生。
43、恢复闭式水系统时放空门未关
【事件经过】在某次闭式水系统恢复时，在闭冷器旁路管道（8.6 米），放空气门未关闭，闭式泵启动后检查没有及时发现，导致放空气门排出大量闭式水。整个机房流的到处是水，影响机房运行环境。
【总结提醒】这次系统恢复提醒我们在系统恢复的过程中要把准备恢复的系 统阀门都检查清楚，确认状态正确后再启动设备。
44、补排氢后忘关补氢门
【事件经过】一次排补氢操作，化学通知机组氢气纯度不合格，接到主值命令就地排补氢两次。由于氢站氢压较低，仅略高于机组氢压，补氢的过程非常缓慢，整个补排氢持续了接近两个小时，天气比较寒冷加上正是吃饭时间点，迫切 的希望抓紧补排结束回去吃饭。终于补排两次结束，通知化学关氢站补氢总门， 然后就回集控室了。第二趟巡检到氢气系统时发现补氢门都没有关闭，庆幸没有 影响到机组的安全运行。
【总结提醒】氢系统对机组的安全运行影响较大，一旦发生泄漏很可能造成 机组停运，而且氢气易燃易爆，纯度较高遇到明火时会发生爆炸，设想补氢门没 有关闭，系统有漏点，后果不堪设想，所以大家排补氢结束后一定要检查清楚所 有操作的阀门是否已恢复到正常状态。
45、并泵后出口电动门未开
【事件经过】并网后调节两台汽泵并列运行过程中，将汽泵交由锅炉前，汽泵出口电动门未开。
【总结提醒】记住及时开启汽泵出口门。
46、未关出口门即停开式泵
【事件经过】出口门未关全停开式泵，造成出口逆止门毁坏。
【总结提醒】出口门关闭后再停泵。
47、小机冲转后未关管道放水门
【事件经过】某次启机过程中，利用小机冲转，在转速到达 3000rpm 以上时，小机出口管道放水门仍未关闭，机房内出现大量蒸汽，处理问题花费时间，影响启机节点。
【总结提醒】加强对启停机操作培训，提高对系统的了解，对可能出现的问 题提前排查，并在出现问题时及时找出原因并解决。
48、凝水试验管道隔离时误操纵
【事件经过】在某次恢复凝水至除氧器上水手动门操作时，未将上水门打开， 就关闭试验管路手动门，造成上水管路阻断，除氧器水位大幅降低。
【总结提醒】1、对系统不熟悉，与检修人员配合时未能发现操作失误。2、 工作任务安排不细致，工作时盘前与就地缺乏沟通，导致事故处理时间加长。
49、未开再循环即启润滑油输送泵
【事件经过】油系统倒油时，启润滑油输送泵时总是跳泵，经老师傅提醒， 开启储油室上再循环门，输送泵运行正常。
【总结提醒】启输送泵前一定要开启再循环门，防止憋压跳泵。
50、未监视到位导致小机倒油引起跑油
【事件经过】小机油倒油时，人员离开现场，未对小机油箱油位严密监视，致使发生跑油。
【总结提醒】重要操作时人员必须时刻在场，严密监视参数变化。
