51、凝汽器放空门误操作
【事件经过】某次启机中，发现真空偏低，经排查发现凝汽器汽侧放空气门，被当做水侧放空气门误开。
【总结提醒】对系统不熟悉造成误操作。
52、切换凝泵后忘投联锁
【事件经过】做完凝泵切换工作后，联锁未投，凝泵失去备用。
【总结提醒】定期工作后，注意投联锁。
53、启真空泵未监视水位
【事件经过】启动真空泵后，对真空泵水位未监视到位，汽水分离器水位降至 0，导致汽水分离器温度过高，机组真空下降。
【总结提醒】启真空泵后，多关注真空泵汽水分离器水位，待稳定后方能离开。
54、补氢结束后阀门误操作
【事件经过】补氢结束后，0M 母管总门没关，排污门误开，导致氢站母管 压力下降。
【总结提醒】因排污门误开，氢站母管总门没关，导致一直处于漏氢状态， 说明工作不严谨。
55、倒油操作未监视到位引起溢流
【事件经过】在进行净油室倒油至主油箱操作时，在启动润滑油输送泵后， 未实时监视就地油位计指示，交接班期间也未重点进行交接，导致交接班期间主 油箱满油溢流至地面。
【总结提醒】进行任何倒油操作时，应实时监视几个油箱的油位变化，操作 前应确认就地油位计及盘前油位计测点均正常，交接班期间也应交接清楚。
56、凝输泵阀门开度匹配不合理
【事件经过】机组检修后，凝补水系统恢复时，初期系统用户较少，凝补泵启动后，泵出口门开度过大，再循环开度较小，导致凝补水压力较大，对管道冲击，易造成系统漏水。及时发现后，逐渐关小出口门，开大再循环，稳定泵电流， 保证合适出力。
【总结提醒】系统恢复初期，用户较少，就地与盘前加强联系，缓慢对泵出 口门和再循环门进行操作，保证两个门合适的开度，稳定出力。
57、停运真空泵前未关入口门
【事件经过】进行真空泵切换时，停运真空泵时，未先关入口气动门。
【总结提醒】注意危险点控制，保证入口门关闭后，再进行停运操作。
58、除氧器上水时监视不力导致清洁水箱满水
【事件经过】机组停运后启动，进行除氧器上水过程中，在除氧器上水至正常水位后，由于凝水管道上的电动门关闭不严，除氧器水位持续上升。水位高至 溢流门开启，除氧器溢流至清洁水箱，致使清洁水箱满水。
【总结提醒】首先应加强对重点参数的监视，其次再遇到类似的情况可以考 虑将凝结水泵停运，保证除氧器水位在正常范围之内。
59、调整氢温后忘投调门自动
【事件经过】因氢温低，解除氢冷器主路调门自动，就地关旁路门，因进行别的操作，忘记主路调门投自动，导致氢温上升较高，虽未造成后果，但较危险。
【总结提醒】在进行一项操作时，要做到有始有终，尽量避免在中途进行其 它工作。
60、精处理投运中误关旁路门
【事件经过】精处理投运过程中误关精处理旁路门。
【总结提醒】集控操作一定要等化学通知，否则会造成凝水断水，可能会跳
机。
61、启开式泵前未排气
【事件经过】开式泵检修后试转，泵内未充满水就启动， 振动较大才想起 泵未充水放空气，马上停泵。
【总结提醒】设备检修后启动要做全面检查，避免损坏设备。
62、恢复系统时疏水未全部关闭
【事件经过】投供热时，暖管结束关疏水门，自认为关闭到位所有疏水门， 但地坑内仍有大量热气冒出，后仔细对照系统图发现，汽机房 12.6m 热再有一路疏水没有关闭。
【总结提醒】操作时要按票对照系统图规范操作。
63、降负荷未及时调整引起凝水压力低
【事件经过】降负荷时，只关注汽温的变化调整，没有密切的监视凝水压力， 导致凝水压力低。
【总结提醒】监盘时要综合考虑升、降负荷所带来的影响，及时调整。
64、就地操作走错间隔
【事件经过】相邻两台机组，一台运行，一台调试，调试机组准备试用电泵， 运行就地操作人员由于走错设备间隔，误将运行机组设备当做调试机组设备看待，就地汇报检查完毕，待远方操作人员将设备启动，就地人员还是汇报未启， 远方操作人员要求确认设备，这才发现走错间隔。
【总结提醒】1、操作前，应及时询问了解清楚应起设备再去操作，不能凭 老经验，防止误操作。2、在两台机组一台运行，一台调试时，尽量安排本机人 员操作，防止思想上、行为上误入间隔。3、远方操作人员和就地操作人员一定 要相互提醒，核实确认好设备再进行操作。
65、闭式水补水期间进行其他操作
【事件经过】一期闭式水箱补水时，就地操作人员正在补水，由于水位上升较慢，又有其它巡检操作任务，就先去忙其他操作，思想上感觉操作回来后不会耽误关闭补水门，由于时间上又没有把握好，等其它操作任务完成后再来关补水门时，已造成闭式水箱水位过高并溢流，机房内地面水流成河并严重威胁 MCC 开关柜：箱内压力过高并使水箱箱壁部分变形。
【总结提醒】1、操作人员应杜绝麻痹思想，侥幸心理操作。2、巡检操作人 员就地有多项操作任务时，一定不能多项工作同时进行，要求逐项进行，有序操 作。
66、切换排烟风机未开出口门
【事件经过】主机排油烟风机定期切换，启#32 排油烟风机正常，停#31 排油烟风机，就地检查人员未查看#32 排油烟风机出口门状态，汇报设备正常结束工 作，实际#32 排油烟风机出口门在关闭状态，后接班人员检查后开启。
【总结提醒】1、设备定期切换启、停设备前后都应仔细检查，工作中不能 想当然。
67、开式水滤网旁路门误关
【事件经过】监盘发现#4 机组主机润滑油温度上升较快，立即就地检查，发现#42 开式水滤网旁路门关闭，开启#42 开式水滤网旁路门正常。
【总结提醒】1、#42 开式水滤网进口门故障长期无法打开，就地无提示造 成巡检人员设备倒至正常运行方式时，开启该门只是阀门开度显示全开，实际在 关闭状态。2、巡检巡视发现疑问先汇报主值再操作。
68、补水操作时走错机组
【事件经过】#4 机夜班主值监盘发现补水箱液位低，要求巡检就地检查液 位并将补水箱补水门打开，巡检为#3 机巡检，就地错误操作#3 机补水门，造成#4 机补水箱未进水。
【总结提醒】1、操作时切记按命令操作，防止误操作。2、不是本机巡检操 作前切记多次询问操作指令后在去操作
69、破坏真空时走错机组
【事件经过】从#3 机调至#4 机工作不久，#4 机停机操作，奉命开#4 真空破 坏门，习惯性的出门往#3 机跑，至#3 机真空破坏们前，听到机声响大感觉不太 对，仔细一想才明白过来，差点误开#3 机真空破坏门。
【总结提醒】1、重大操作要二人操作；2、操作前要看清楚标牌，确认操作 设备正确。
70、开式泵排气不彻底
【事件经过】启机启开式水泵时，开放空气门后，空气未放完，导致开式水 泵跳闸。
【总结提醒】启动水泵前充分放空气，操作不能过急。
71、小机操作中误关排汽蝶阀
【事件经过】机组启机中没有考虑自身精力，主动提前八小时加班。到下午接班后感觉自身精力很不好，晚上九点左右在冲第二台小机至 1800rpm 后开启小机疏水回收时，错将排汽蝶阀误关，造成该台小机排汽压力高跳闸。
【总结提醒】小机跳闸影响了起机的节点。事故给我印象非常深刻，首先下 班休息时要好好休息保持一个良好的精力和饱满的精神状态。另外在机组的各项 操作中，操作之前要有操作思路，核对要操作的设备，严格按照操作票执行。
72、高加水位调节幅度大导致高加水位大幅波动
【事件经过】快速涨负荷时，高低加水位变化较大，甚至引起高低加的解列。#532 高加水位在机组快速升负荷时水位较高，当时快速开启事故疏水门，水位下来后，又将#532 高加事故疏水门快速从 100%关至 0。造成#532 高加水位又快 速上升。
【总结提醒】在开启高加事故疏水后，水位下降后要逐步关小高加的事故疏 水门，以防高加水位再次上升较高引起解列。
73、调节主机油温旁路门幅度大导致油温大幅波动
【事件经过】主机油温高，开冷油器旁路时，操作幅度过大，导致油温大幅 波动。
【总结提醒】操作缓慢，与集控盘前保持联系。
74、蝶阀操作中用力过大损坏阀体
【事件经过】开式水滤网前手动门是蝶阀，由于不常操作，阀门关起来比较费劲，在用阀门棒操作的时候由于不太容易把握好力度，用力过猛导至阀门外壳 裂开。
【总结提醒】正常情况下，手动蝶阀只需用手就能关闭，不需要阀门把，即 使锈蚀的蝶阀用阀门把操作时也应把握好力度。
75、顶轴油泵未停运即停电
【事件经过】停机期间，1 号顶轴油泵检修需停电，在去保安段 MCC 停电时，在泵还未停转的时候，直接将电源拉出。
【总结提醒】典型的未按操作票步骤操作，如果是 6kV 设备就是带电操作， 将造成人身设备伤害。
76、启机前阀门恢复不彻底
【事件经过】启机前机组上水前检查过程中，炉侧阀门未开全。取样门只开了 一部分，还有部分取样门未打开。及时发现未造成后果。
【总结提醒】工作要仔细，对不熟悉的工作要及时请教或者找老师傅带着干 一次。
77、输错除氧器调门指令导致备用凝泵联启
【事件经过】本想操作除氧器上水调门，将调门指令设定为100，却误将凝泵变频控制手操器中的除氧器水位设定为 100，变频凝泵出力直线下降，备用凝 泵联启。
【总结提醒】要熟悉画面，任何操作都必须谨慎小心。
78、定冷水补水时走错机组
【事件经过】#3 机定冷水水位低，进行定冷水补水，错走至停机的#4 机。
【总结提醒】进行操作前看清机组号和阀门标志牌。
79、切换轴加风机时未开出口门
【事件经过】做设备定期试验轴加风机切换试验，忘开运行轴加风机出口手动门。
【总结提醒】操作时加强对系统和设备检查，防止操作不到位。
80、调整定冷水温时操作幅度大导致水温快速下降
【事件经过】定冷水温高，去就地调整时没有和盘前联系，操作幅度较大， 导致定冷水温快速下降。
【总结提醒】操作时应加强与盘前的联系，不要盲目操作。
81、定冷水补水时开错阀门
【事件经过】#4 机停机期间，定冷水水位低，补水时由于经验的作用，总是习惯的把补水总门打开就可以了，但是有一次打开总门后补水补了 5 分钟，水 位涨的很慢，于是就沿着管路查了一下，原来是补水走的旁路，旁路手动门未开 全。
【总结提醒】通过这次操作，我认为工作不能靠经验蛮干，设备工况和实际 情况会变，不能想当然。
82、标识牌挂反致错误操作
【事件经过】启机时，执行给水系统检查操作卡时，直接按照就地标识牌指 示操作，因一高加汽侧放水与水侧放水门标识牌挂反，导致高加水侧放水门没有 关闭，在锅炉进行上水时跑水。
【总结提醒】在进行现场操作时，重要阀门操作一定要检查仔细，确认标识 牌显示正确。
83、开高加危疏时未开立管减温水
【事件经过】投#50 高加时，危疏开启后未及时开启立管减温水，导致系统立管 B 温度达到 110 度。
【总结提醒】投高加时及时开启立管减温水。
84、误开放水门导致淹没疏水泵
【事件经过】在对汽机 0 米疏水扩容器排水时，直接将底部放水电动门开启， 将扩容器底部的两台疏水泵淹没，水位降低后，测绝缘正常。
【总结提醒】此次事件因操作人员对于电动门缺乏了解，不清楚不能中停， 盲目操作。总结经验，在进行类似操作时，应与就地人员保持联系，相互监督。
85、隔离凝泵时，工单隔离措施不全面
【事件经过】许可工作票凝泵检修工作时，只按照工作票内容执行相关安措， 没有对凝泵入口手动门进行手紧，导致凝泵检修时，漏真空。
【总结提醒】只按照工作票内容执行，没有进行相关的危险点分析，没有进 一步对可能发生的问题作出预判。总结经验，应该对危险点进行分析，多方位思考，保证机组安全。
86、误开循泵出口蝶阀
【事件经过】执行循泵定期切换后，在投入备用循泵联锁时，误将循泵出口蝶阀开启后再投入联锁，导致循环水压力下降较快，影响真空。严重可能导致备用 循泵及低压管路损坏。
【总结提醒】循泵出口未设置出口逆止阀，在投入联锁时不必开始出口蝶阀 再投入联锁。
87、未解联锁即停真空泵
【事件经过】执行真空严密性试验时，在未解除联锁的情况下，就直接停运运行真空泵，导致备用真空泵联启。
【总结提醒】停运设备时，考虑全面，防止造成相应事故。
88、停机后调整凝水压力不当导致凝泵联启
【事件经过】机组停运的情况下，根据专工指令，适当降低凝结水母管压力， 在联锁未解除的情况下，将凝结水母管压力降至 1.5MPa 以下，导致备用凝泵联启。
【总结提醒】调整相关参数时，熟悉相关系统逻辑，防止相关事故发生。
89、启电泵后忘开出口门
【事件经过】启机过程中，启动电动给水泵执行锅炉上水操作，电泵启动后未开启电泵出口电动门。
【总结提醒】在启机过程中，应对整个机组系统有个熟悉的理解，执行每项 操作应大局考虑。
90、调整氢温时走错机组
【事件经过】夜班调整#3 机氢温，走错间隔调#4 机氢温。
【总结提醒】保持清醒，防止走错间隔。
91、定冷水补水时开错阀门
【事件经过】定冷水补水，用凝结水补水时，错开补水泵那一路的补水门， 导致定冷水补不上来。
【总结提醒】保持清醒，查清系统。
92、切换电泵滤网未检查放空门，造成跑油
【事件经过】电泵油站滤网切换时，由于没有检查备用滤网的排空门没有关闭，造成跑油。
【总结提醒】各项操作，应该先有步骤，然后严格执行，执行后检查执行效果。
93、发电机检漏装置排污门开度大致喷油
【事件经过】发电机检漏装置排污时，开度过快过大，大量喷油。
【总结提醒】操作时要把握分寸，执行前有判断依据。
94、除氧器投加热操作不当致低压缸安全门动作
【事件经过】除氧器上水投加热后不久，低压缸安全门动作，立即切除除氧器加热，联系维修处理并排查原因，检查四抽至除氧器加热管道疏水管道热，立即关闭疏水阀。
【总结提醒】四抽至除氧器管道逆止门不严，漏汽经疏水管返至凝汽器，低 压缸发热没有及时发现，最终低压缸安全门动作。
95、电泵再循环开度小致跳泵
【事件经过】某值班员为了节省机组启动初期的电泵电耗，特将电泵再循环调门置手动关小，但当锅炉给水量降低后，因调门开始较慢，电泵因流量低跳闸。
【总结提醒】机组启动过程中，由于盘前工作量大，操作项目繁多，容易造成监控盲区，当机组工况变化后，若监盘人员的思想欠缺，极易造成事故发生。
96、无监护送电并启动凝泵坑排污泵
【事件经过】记得有一次巡检时，发现凝泵泵坑的水位比较高（其他地方排 水造成），凝泵入口管道已全部淹没，遂立即去开启排污泵，但排污泵启动失败， 检查发现排污泵电源未送电，立即跑到 MCC 旁找到凝泵泵坑排污泵电源后，直接将凝泵泵坑排污泵电源开关合闸，就地启动排污泵。事后发现危险性很大，在无票且无人监护时私自送电，一旦发生意想不到的情况，将会酿成一场悲剧。
【总结提醒】日常工作中，一定要严格按照两票三制执行，才能有效防止各 种意外情况发生。
97、真空泵冷却水切换误操作
【事件经过】真空泵切换冷却水先投冷冻水，循环水门关的太晚，冷冻水串流去循环水，致使冷冻水箱无水，真空泵无冷却水真空下降。
【总结提醒】真空泵切换冷却水注意顺序，及时关循环水门。
98、定冷水取样门未关至跳机
【事件经过】化验站取样后没关取样门，定期巡检没发现，定冷水位低跳机。
【总结提醒】取样后不忘关取样门，定期巡检到位。
99、高加水位调整不合理致高加解列
【事件经过】二期调试期间#4 机 168，因高加正常疏水调门卡涩，导致事故疏水门不断开大，部门领导发现后，联系关小事故疏水门，导致高加水位高解列， 引起机组负荷突升，主汽压的波动又导致汽包水位大幅波动，如果不是水位保护 已解除，早就 MFT 了，在调整水位的过程中，又因为操作不熟练，先后打跳了两 台小机，其中一台是通过停前置泵实现的，过程较为混乱，好在未跳机。
【总结提醒】发现问题，理顺操作思路，不盲目自信，听主值统一指挥。提前做好事故预想。
100、定冷水换水后放水门未关
【事件经过】有一次定冷水水质不合格，要求换水。我便将定冷水箱的放水门和补水同时打开，一边补，一边放，当定冷水箱水位补至 260mm 时，便联系盘 前停补水泵，然后在恢复的时候，我只将补水门关严，放水门未关，导致定冷水 箱水位快速下降至 190mm。
【总结提醒】这个操作提醒了我们在做平时的操作的时候，不要图省事，应 循序渐进。一步一步来，在工作完成后，检查之前操作过的阀门有没有恢复，及时恢复所操作过的阀门。并在恢复后观察一段时间，确认无误后在离开。
