香港公立医院再次发生医疗事故!东区医院一名76岁男病人被插错喉,清洁肠道药由插胃,错误插入肺部一小时,病人现时仍在深切治疗部留医。
东区尤德夫人那打素医院今(10日)下午5时会见传媒,交代医疗事故。
何婉霞
港岛东医院联网质素及安全总监何婉霞指,一名76岁男病人昨(9日)上午入院,准备今天接受大肠镜检查。
由于病人有吞咽困难,护士用鼻胃喉插入胃部,打算输入清洁肠道的药物,并先按正常程序,听诊及进行酸硷的测试。
由于两检测确定不到喉管位置,故安排了X光检查,并由一名实习医生检视结果。最终该名医生确认位置正确,指示护士输入药物。
但病人约1小时后表示不适,出现腹痛、气促及血氧饱和度下降情况,护士随即停止输注,并找其他医生检视X光影像,发现实习医生错误判断鼻胃喉位置,怀疑被放在支气管中,医护人员即安排抽出被输注到肺部的液体。
病人情况一度转差,需要用强心药,转入深切治疗部,现时情况已稳定。
东区医院深切治疗部主管沈海平表示,病人本身被输注PEG药物,会导致短暂急性肺水肿及急性肺损伤,药物对病人肺部无长期影响,故其身体状况已有所改善。
沈海平
院方强调涉事护士是跟足程序,涉事实习医生为何看错?
港岛东医院联网总监苏洁莹称:“相关X光,本身在我们读书求学读医时已有相关教育,我相信可能因为其经验问题,解读上的确是有影响,令他有这个判断,未来会尽量加强我们培训及督导,是希望他们可掌握如何处理。”
苏洁莹
院方强调十分重视该次事件,会成立根源调查委员会检视事件,料8星期内交报告,并向家属作衷心致歉,会继续提供适切治疗及协助病人家属。
翻查资料,今年6月伊利沙伯医院亦曾发生一宗插错喉事故,一名61岁、四肢瘫痪的男病人,插鼻胃喉输注营养奶,插错到肺部,根源调查委员会之后指,是实习医生未有足够临床经验判断喉管位置。
有病人组织指短期内,发生两次同类事故不可接受。
医疗卫生界立法会议员林哲玄表示,本次是实习医生视察X光片,如不肯定位置就应该向资深医生求助,称做医生无论对自己、对病人都有风险,每个医生都应该清晰知道自己的能力,“如果不行就第一时间说出来”,不要害怕遭受其他人的批评。他续称,很多X光片都相对复杂,即使经验丰富的医生也有可能判断错误,本次事件反映X光片视察培训要多下工夫,同时医院的沟通文化也要改善。
林哲玄
他表示,实习医生7月开始工作,每3个月就要转换部门,本次事件发生于10月初,刚好是实习医生换部门之际,可能对部分程序并未熟悉。此外,6月份伊利沙伯医院也曾发生一宗插错喉事故,林哲玄认为,接连发生事件可见X光片视察培训需要加强,譬如培训时应拿出实际X光片让大家讨论,而资深医生亦应该根据实习医生的能力,决定是否“放手”让他们独自处理部分可能对病人产生风险的事件。
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