肿瘤患者的营养治疗

肿瘤患者是营养不良的高危人群。摄入减少、吸收障碍、利用异常、消耗增加以及需求升高是导致肿瘤患者营养不良的主要原因。营养不良会导致抗肿瘤治疗耐受力降低、患者生活质量下降、生存时间缩短以及医疗费用增加等不良结局。因此，规范的肿瘤患者营养治疗应成为肿瘤综合治疗的重要内容并贯穿肿瘤患者生命全周期。本文就营养治疗的适应证、治疗时机与时程、治疗目标、五阶梯治疗方法、肿瘤患者的能量与蛋白质需求、肿瘤特异性营养配方特点以及营养治疗有效性评价等方面进行阐述，以期为临床肿瘤患者营养治疗提供指导。

【关键词】营养治疗；肿瘤患者；代谢调节

肿瘤细胞的恶性增殖消耗大量营养，肿瘤本身、治疗不良反应、心理应激及营养认知误区严重阻碍患者摄取营养，使肿瘤患者成为营养不良高危人群^[1-3]。常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究（Investigation on Nutrition Status and its Clinical Outcome of Common Cancers，INSCOC）发现，我国三级甲等医院住院肿瘤患者中，营养不良总发病率高达80%（轻度、中度及重度营养不良分别为22%、32%及26%）。传统的抗肿瘤治疗聚焦于杀伤肿瘤细胞，却很少关注患者的营养问题。然而，营养不良严重削弱抗肿瘤治疗效果、增加治疗不良反应、降低生活质量、缩短生存时间并增加医疗费用^[4-7]。因此，应该高度重视肿瘤患者的营养状况，把营养治疗视为肿瘤综合治疗中的基础措施，使其成为与手术、放疗、化疗并重的治疗方法，即肿瘤营养疗法（Cancer nutrition therapy，CNT）。肿瘤营养疗法应贯穿于肿瘤患者的全生命过程，独立使用或与其他抗肿瘤治疗联合使用^[8-9]。营养（医）师应成为肿瘤多学科团队的必要成员，参与肿瘤患者的全部治疗，包括院外康复。

1 营养治疗的适应证

INSCOC研究显示，肿瘤患者营养治疗随意性大、规范性弱，55%的重度营养不良患者没有得到应有的营养治疗，而21%的营养良好患者接受了不应有的营养治疗^[7]。因此，营养治疗的第一步是要对患者进行营养诊断，明确有无营养不良，并对营养不良患者进行严重程度分类，甄别出需要营养治疗的患者。无营养不良患者无须营养治疗，轻度营养不良患者只需要营养教育，中度营养不良患者应在抗肿瘤治疗的同时接受医学营养治疗（肠内和肠外营养）；重度营养不良患者应先实施医学营养治疗12周，然后在营养治疗的同时进行抗肿瘤治疗^[10-12]。

2 营养治疗的时机与时程

无论早期还是进展期肿瘤患者，营养诊疗时机越早越好，原则上应该在诊断为肿瘤的同时进行营养诊断并及时酌情实施营养治疗，而不是等到患者出现营养状况受损后再进行营养诊断和治疗^[3,13]。营养治疗的时程也不限于院内，而应该延伸到院外，实施医院－社区－家庭（Hospital-community-home，H-C-H）延续、全程、分级营养治疗^[14-15]。

3 营养治疗的目标

营养不良影响机体每一个细胞、器官与系统，导致多器官、多系统功能障碍。40%的肿瘤患者炎症负荷水平升高（中性粒细胞与淋巴细胞计数比值>3.5），91%的患者存在代谢紊乱，37%的患者表现出恶液质，18%的患者肌肉减少，因而营养治疗应该提供全身系统性支持^[16-17]。理想的肿瘤营养治疗应达到“抗消耗、抗炎症、抗肿瘤、强免疫”四个目标，基本要求是满足目标能量及营养素需求，最高理想是提高生活质量、延长生存时间。良好的营养方案、规范的临床应用和正确的制剂选择可以改善营养不良、抑制炎症、增强免疫，直接或间接抑制肿瘤生长，实现提高生活质量、延长生存时间的目标^[18]。治疗肿瘤患者的营养不良不能限于单纯提供营养素，而应多管齐下，包括“抗肿瘤、调代谢、抑炎症、抗氧化、供营养”五大对策。其中调节代谢涉及肿瘤和宿主两个方面：直接抑制肿瘤代谢、选择性饥饿肿瘤细胞，纠正宿主代谢紊乱、降低炎症负荷并改善营养状况，生酮饮食是代谢调节疗法的范例^[19-21]。

4 营养治疗方法

营养治疗应遵循五阶梯治疗原则^[22]（图1）。可以进食的患者，从下往上选择治疗阶梯，首选第一阶梯，如不能满足既定营养需求，酌情依次向上晋阶。阶梯切换依据是能否满足60%目标营养需求，如口服营养补充（Oral nutritional supplements，ONS）不能满足60%目标营养需求时，应选择全肠内营养（Total parenteral nutrition，TPN）。完全不能进食的患者如胃肠道大手术患者，从上向下选择治疗阶梯，首选第五阶梯，根据病情，及时降阶，尽快转向更加符合生理状态的营养治疗方式。阶梯切换依据是能否满足50%目标营养需求，如TPN可满足50%目标营养需求时，应逐渐减少肠外营养，同时逐渐增加肠内营养，如此类推。为保证不同阶梯的平稳切换，国内外指南推荐营养过渡（即阶梯切换）观察时间为：普通患者35天，危重患者23天^[23-24]。可以达到既定目标者，向更加适合的方向降阶，反之，不能达到既定目标者，则向上升阶。如接受第三阶梯营养治疗23天（危重患者）或35天（普通患者）后，能满足既定目标需求，则应向下降阶到第二阶梯；如不能满足既定营养需求，则建议往上升阶到第四阶梯，依此类推。

5 能量与蛋白质需求

能量达标而蛋白质未达标，不能降低病死率；能量和蛋白质双达标，可显著减少临床死亡^[18]。因此，营养治疗应该实现能量、蛋白质两个达标。肿瘤患者的静息能量消耗（Resting energy expenditure，REE）平均升高10%左右，其总能量消耗（Total energy expenditure，TEE）是REE和活动相关能量消耗之和^[17]。能量供给应不低于70%的TEE，卧床者推荐20~25 kcal/（kg·d），活动者推荐25~30 kcal/（kgd），还应考虑医学营养治疗方法，肠内营养按照25~30 kcal/（kg·d）计算总能量，肠外营养按照20~25 kcal/（kg·d）计算非蛋白质能量。肿瘤患者蛋白质需求升高，蛋白质供给应满足机体100%的目标需求，一般推荐1.2~1.5 g/（kg·d）。重度营养不良患者的短期冲击营养治疗阶段，蛋白质供给量可达到2 g/（kg·d），甚至2.5 g/（kg·d）。高蛋白饮食对肿瘤、危重病和老年患者有益，建议一日三餐或每餐均衡摄入。

6 肿瘤特异性营养配方特点

肿瘤细胞的糖酵解能力显著增强，可达正常细胞的20~30倍。高达50%以上ATP来自有氧糖酵解，即瓦博格效应（Warburg effect），这是肿瘤细胞最显著的能量代谢特征^[25-27]。与肿瘤细胞不同，肿瘤宿主通常呈现一定程度的胰岛素抵抗和葡萄糖利用障碍。除葡萄糖外，肿瘤细胞还摄取和代谢大量氨基酸，以谷氨酰胺消耗量最大^[28-29]。宿主总蛋白质转化率和净蛋白分解率增加，急性期反应蛋白合成增加，但白蛋白合成减少。肿瘤细胞从头合成脂肪酸，磷脂和胆固醇合成增强，且不受食物脂类摄入的影响。

肿瘤细胞及宿主的代谢特点，决定了肿瘤特异性营养治疗配方的“高脂肪、高蛋白质、高能量密度、低碳水化合物”三高一低特点。食品安全国家标准肿瘤全营养配方食品规定：碳水化合物、脂肪供能比范围分别为30%~50%、25%~50%，蛋白质含量不低于4.0 g/100kcal,能量密度不低于1.2 kcal/mL,富含维生素及矿物质，酌情添加左旋肉碱、牛磺酸、核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺、亮氨酸及β-羟基-β-甲基丁酸等^[30-32]。

7 疗效评价

肿瘤患者的营养治疗需要临床医务人员进行动态监测。疗效评价可能涉及摄食情况、营养状况评价、人体学测量、人体成分分析、体能评价、健康状况评分、实验室检查、心理评价、生活质量评估等多个方面，是多维度的综合评价^[33-38]。肿瘤患者的营养治疗应该贯穿生命全周期，因此，营养治疗的疗效评价也需进行周期性评估。

8 小结与展望

肿瘤患者有更大的营养不良风险、更高的营养不良比例、更多的营养不良危害，因而更加需要营养治疗。营养治疗应成为肿瘤患者的基础治疗措施，可以作为肿瘤患者的一线治疗。肿瘤患者营养不良是多种因素共同作用的结果，摄入减少、吸收障碍、利用异常、消耗增加、需求升高是五个主要原因^[39]。因此，防治肿瘤患者营养不良应多措并举：确切的抗肿瘤治疗是前提，规范的营养治疗是根本，合理的代谢调节是核心，有效的炎症抑制是关键，适度的氧化修饰是基础。

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