思德库论文集（64）丨老年人评估及预防的照护计划

本文介绍了一次针对民办养老机构中老年人能力评估的案例研究。评估对象为82岁的林奶奶，她患有高血压和肢体偏瘫等健康问题，并表现出一定的抑郁倾向。通过使用《老年人能力评估规范》(GB/T 42195-2022)等专业工具和方法，评估结果显示林奶奶的能力等级为重度受损。根据评估结果，提出了包括饮食照护、穿衣协助、排泄照料、疾病教育和用药管理、康复训练方案、精神心理照护以及延伸服务等一系列照护计划。此外，文章还对养老机构的管理提出建议，强调了培训护理员、制定应急预案、加强服药管理和提升服务意识的重要性。本案例不仅实践了新版老年人能力评估标准，而且对改善养老机构服务质量提供了有价值的建议。

文丨游睿芳

该案例老年人，林某，女性，82岁，目前入住在某市一民办养老机构。2024年该市民政局根据该省《民办养老机构建设和运营资金补助管理办法》的要求，聘请第三方机构到该养老机构进行老年人能力评估工作。在该民办机构提交给民政申请进行运营补贴评估的老年人名单中，申请认定的等级为能力重度受损。现第三方机构的老年人能力评估师2人，来到养老机构进行评估。

该老人由养老机构护理员轮椅推入评估室进行评估。

1.明确老年人的能力等级。

2.为该机构的运营资金补助发放提供依据

1. 基本信息收集:

通过核对老年人的身份证或户口本，查看入院档案，到居住环境查看等进行基本信息收集。林奶奶，女，82岁，文盲，身高150CM，体重45KG，汉族，无宗教信仰，丧偶。现在入住某民办养老机构，在养老机构入住已经有3年的时间。主要由其儿子支付医疗及养老费用。现与另外一名吴奶奶住在一个房间。身份证号：36……，户籍所在地为某镇某村。主要的联系人是他的儿子，目前在外打工。主要照顾者为护理员王阿姨。  

2.健康状况评估:

林奶奶的入院体检档案显示有高血压病史10年，3年前脑出血术后康复了一段时间，但仍有肢体偏瘫，行动不便，照顾不来，后被家人送到养老机构照顾。目前皮肤状况良好，没有出现压力性损伤，右侧肢体功能障碍，影响日常活动，牙齿有非对位牙列缺损，营养状况一般，平时吞咽功能尚可。

3. 心理状态评估:

    通过和林奶奶的交谈，目前情绪稳定，能配合回答问题，但是要多次慢速和她沟通，能表达需要，但需要增加时间。时间观念有些下降，准确说出自己家住址名称，但不知道回家路线，人物关系清楚，三样物品测试时李爷爷只回忆出一个词语；询问护理员了解到由于家里经济条件一般，怕拖累孩子，自生病以后变得不爱说话，每周都会说一两次“我还不如死了算了”这样的话，平时没有攻击、强迫行为。

4. 社会功能评估:

林奶奶喜欢看电视，平时一般在房间内看看电视，能看清大的字体，需要大声和她说话。不太爱社交，一般就是和同房间的奶奶一起呆着，或者偶尔出去在院子里晒晒太阳。能认识自己的儿子和护理员。不能自己管理金钱，服药硝苯地平降压药也是由护理员安排。

5. 生活能力评估:

林奶奶的床上翻身、坐起需要少量他人帮助；需要护理员协助才能从床上做到椅子上；平时走路也需要用助行器，需要扶着她走，不能自行外出，看病坐车等需要有人陪同；完成日常活动会疲劳，平时不上下楼梯，让其上下楼梯需要扶着，在 30 天内发生过两次跌倒，但都没有发生骨折；每天吃饭都自己吃一部分，护理员表示会喂一部分饭否则吃得太慢；护理员帮忙准备毛巾等、自己洗脸刷牙；穿脱衣裤时，需要护理员帮忙，自己能配合；洗澡是完全由护理员帮忙；白天可控制排尿，夜间偶尔尿裤子每周 1-2 次， 经常便秘，有时需护理员帮助使用开塞露；上厕所主要依靠他人协助，自身能给予配合。

6. 风险评估:

老人有一个月内跌倒2次，有高血压，中风病史，有使用助行工具，根据Morse跌倒风险评估量表，其计分为55分，超过45分，为高度跌倒风险。

了解到患者目前由于儿子在外地，高血压等药物经常不能及时购买送过来，导致服药不规律，养老机构由于条件有限，没能做到日常监测血压变化，且没有专业的康复活动，康复情况不理想，加之老人日渐高龄，有高血压加重及再次中风的风险。

采用的评估工具主要为问卷、量表、观察法，评估工具为老年人能力国家标准《老年人能力评估规范》（GB/T 42195-2022），跌倒风险评估表及有关工具卡等。

根据《老年人能力评估规范》（GB/T 42195-2022），患者的自理能力得分为16，基础运动得分为7，精神状态等分为22，感知觉与社会参与得分为5，初步得分为60，初步等级为中度受损，等级根据其近30天内发生过2次跌倒事件，能力等级上提一级，因此最终老年人能力等级为重度受损。

根据评估结果，提出相应的照护计划有

1.饮食照护：可以借助拐杖、轮椅或者助行器协助老人至餐厅进餐，鼓励其左手自行进食。给予低盐低脂低胆固醇饮食，添加绿叶蔬菜和水果和木耳。

2.协助穿衣：指导老人进行穿脱衣服训练：耐心解释穿脱衣服训练的方法和目的；选择开襟上衣和带有松紧带裤子。

3.排泄照料：可以借助拐杖、轮椅或者助行器协助老人至卫生间正常排泄卫生间保持地面干燥、清洁、马桶设有扶手和增高坐垫；穿防滑拖鞋；或床旁放置坐便器及助力扶手；老人移动时加强看护，防止跌跤。

4.疾病健康教育和用药照护：讲解高血压和脑出血疾病相关知识；遵医嘱给药；提前告诉家属老人的缺药，防止因为缺药而带来不良后果；定时检测血压，发现异常情况立即进行医疗干预或送医治疗。

5.康复训练方案：医生和康复师评定老人身体功能，老人和护理员及家属共同参与制定康复训练计划，如对老人的肢体和平衡功能进行康复训练，防止患侧肌肉挛缩；让老人练习穿衣板或者通过夹弹珠、择菜等方式逐步恢复手部功能。

6.精神和心理照护：请家属带老人到医院精神科就诊，确定有无精神或心理疾病，有条件请心理咨询师制定心理照护计划，征得老人和家属同意后开展。心理咨询师指导社工和养老护理员在不同阶段注意要点；

7.延伸服务：鼓励老人多参加集体活动；开展健康团体促进活动如音乐照护，吸引社会上志愿者到机构开展活动；邀请医院专家做一些健康讲座、开展义诊；教会老人使用智能手机如微信视频功能，增加与家人和朋友交流机会。

启发：

1. 提供权威评估工具：《老年人能力评估规范》国家标准的发布，为养老服务行业提供了科学、统一、权威的评估工具。

2. 全面性：评估内容包括自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与等多个方面，确保了对老年人能力的综合考量。

3. 政策支持：评估结果被用于发放护理补贴、入住公办养老机构、制定照护服务计划等，体现了政府对老年人能力评估的重视和支持。 

4. 专业化发展：“老年人能力评估师”被列为新职业，反映了养老服务行业对专业人才的需求，推动了养老服务专业化、精细化。

5.长期照护服务：评估标准是发展长期照护服务的重要基础工具，有助于根据老年人的失能等级制定个性化照护服务方案。

这些启发表明，老年人能力评估是一个多维度、多目标、多利益相关方参与的复杂过程，其目的是为了更好地服务老年人群体，提高他们的生活质量，并确保养老服务资源的有效利用。

通过本次评估，了解了民办养老机构的老年人能力的现状，也进行了新版的老年人能力标准实践。更加认识到老年人能力评估的重要作用。在对照新国标的实践过程中，也对照养老机构评审标准，对养老机构提出了建议，以利于今后加强管理。