1月9日，福建省医疗保障局召开全省医疗保障工作会议，泉州市医保局李小玲局长作了题为《深化DRG医保支付方式改革 促进“三医”系统融合集成创新发展》的典型工作经验交流。
泉州市医保局紧紧围绕群众就医便利和负担减轻、医疗机构运营精细高效、医保基金使用提质增效的目标，持续深化以DRG改革为主的医保支付方式改革，促进医疗、医保、医药系统融合集成创新发展，推动区域科学合理配置医疗资源，进一步规范医疗行为，杜绝医药浪费，切实提高医保基金使用效能，提升群众医疗保障获得感。
一
发挥DRG医保支付杠杆作用
确保基金运行高效
全面推行医保基金总额预算、医共体打包基金“双总控”下的DRG支付方式改革，精准对畸高畸低异常费用DRG病组分类分机构进行数据裁剪，科学核算DRG病组权重、费率和医疗机构等级系数。
建立医疗机构、DRG病组“双覆盖”每月监测制度，充分运用大数据，定期分析评估改革对诊疗行为、医疗费用、资源配置等产生的影响，进一步引导医疗机构优化运行管理。
以“三函两牌”和“医保医师记分”为抓手，对医疗机构“挑轻推重”、“服务不足”，以及将住院成本向门诊转移、将医保费用向自费转移等行为重点开展监管，从源头上杜绝医疗机构和医务人员逐利行为，提高医疗服务质量效率，确保改革见行见效，维护群众的合法权益。
二
发挥DRG医保支付引领作用
带动改革集成发力
在DRG医保支付方式改革的推动下，医疗机构呈现了由“多开项目多收益”向“主动控制成本多收益”转变的创收模式，推行价值医疗、效率医疗。同步推行日间手术、中医优势门诊和职工医保“按费用”保障、居民医保慢特病等门诊改革举措，提升门诊医疗保障能力，降低住院率。
强化DRG基础病组导向，目前基础病组（种）在基层开展比例达93.72%，同比提高3.6个百分点，有效推动大部分常见病、慢性病在基层就诊，促进分级诊疗。
建立多元医保支付方式改革模式，结合长期住院的精神康复类群体医疗服务特点，实行分阶段分费用段按床日精细化医保支付，更加科学精准实施改革，降低群众医疗费用负担。2024年全市按床日医疗总费用6267.6万元，医保基金支出4717.79万元，参保群众实际报销比例达75.27%。
三
发挥DRG医保支付购买作用
推动医药服务改革
强化价格调整“动态映射”。率先在医保信息系统灵活查询模块开发运行监测脚本，构建“药价保”集成改革与病组权重映射机制，对因药品、耗材集采和医疗服务项目价格调整产生的费用变化，动态映射至DRG细分组，及时分析监测并调整权重，提升医保基金使用效能。
强化医保医疗“相向而行”。围绕医疗机构“控成本、增效益、强支撑”三大路径，积极推动医疗机构在DRG支付方式改革下的高质量发展，对医院使用新药品耗材及新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等病例，通过除外支付、特例单议、优势病组等方式提升医疗服务质量。
强化医保医药“双向奔赴”。强化医保支付标准政策导向，推动医疗机构树立优先使用集采中选产品的责任意识；推进药品以最小剂量单位支付工作，督促合理开具处方，尽量节约药品资源，避免医疗浪费；推行门诊用药自动弹窗提醒审核全覆盖；建立医保服务第三方评价机制，委托第三方机构对28家县二级及以上公立医院开展医保服务综合评价；设立全省首个慢病医疗保障管理研究中心，提高慢病医防融合管理水平，倡导预防为主的健康理念。
2024年全市符合条件的78家医疗机构全部实行DRG付费改革，DRG病组覆盖率达92.46%，医保结算清单质控通过率99.88%，DRG医保基金支出40亿元，占全市住院医保基金支出的76.64%，病例组合指数（CMI值）同比提升1.9%；职工医保、城乡居民医保住院政策范围内报销比例达88.45%、70.09%，分别提高0.63、2.35个百分点；实际报销比例达79.20%、62.86%，分别提高0.17、2.12个百分点，医疗保障待遇水平位居全省前列。
