血液透析是尿毒症肾友的救命之策。
随着透析技术的日益发展,透析治疗的目标早已由最初的维持生命,转变为实现最佳预后和尽可能高的生活质量。
肾友维持透析时间的长短以及状态是不是理想,主要取决于透析方式和透析量的最优化。
简而言之,就是要保证和提高透析的充分性。如果长期透析不充分,一旦各种并发症找上门一切都将「为时已晚」。
什么是透析充分性?
广义的透析充分性,是指肾友通过透析治疗,使机体各系统达到较好的临床状态,包括血压、容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡度、生活质量等。狭义的透析充分性指的是单次透析对溶质的清除,包括不同分子量(小、中、大分子)溶质的清除。
目前,常用的透析充分性代表参数主要有两个:尿素清除指数(KT/V)和尿素下降率(URR),但这两个参数仅代表透析对小分子溶质的清除效果,有一定的局限性。中分子溶质毒素的清除,一般以β2-微球蛋白的清除率为代表。
透析充分性评估达标标准?
透析充分的标准包括:
1.肾友自我感觉良好;
2.肾友透析后达到干体重;
3.血压得到良好控制,透析前血压控制在140/90mmHg以下,透后血压低于130/80mmHg;
4.水潴留小于体重的3%,没有显著的液体超负荷体征;
5.血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围;
6.营养状况良好,血清白蛋白≥35g~40g/L;
7.血红蛋白维持在110-120g/L;
8.溶质清除达标,KT/V值达1.2-1.4或以上;尿素下降率达到65%-70%或以上;
9.透析并发症较少,程度较轻。
如何提高透析充分性?
坚持规律透析,保证有效透析时间
常人的肾脏每天24小时、每年365天每时每刻都在持续运转,把体内的新陈代谢废物和水分通过尿液排出体外。肾功能减退者,尤其是肾功能严重受损者,每周12-15小时的透析时间与正常人肾脏工作时间相比,仅为7%-8%。如果最基本的透析时间都无法保障,肾友会出现各种各样的尿毒症症状,直接缩短透析龄。
我国的血液净化专家推荐:对无残余肾功能的肾友,每周至少应接受3次(每次4小时)标准透析;对于患有严重心血管合并症且全身状况较差者,可适当延长每次透析的时间或增加透析频次。
建立一条通畅的血管通路,确保血流量
肾友每次透析时,为了将血液通过“人工肾”(透析器)回到体内,需将2根针穿刺入内瘘血管,并连接到血液回路上,然后根据血泵的旋转速度来调节流经透析器血流量,血泵的速度越高,血液量就越多,透析清除效率就越高。也就是说,血流量可决定4小时的血液净化量,提高KT/V。
因此,建立一条通畅、流量好的血管通路,是达到充分透析的前提条件。选择何种血透通路,应根据肾友的情况而定,一般首选动静脉内瘘,但若肾友预计生存期不长,可选择中心静脉导管。
组合多种血液透析模式,优化选择血液透析膜材料
研究表明,不同的血液透析模式和不同的透析膜材料均显著影响透析的充分性。目前已知的尿毒症毒素已超过200种,根据其性质及分子量大小,通常分为三类:
小分子水溶性溶质,相对分子量<500Da, 代表性物质:尿素、肌酐、尿酸和电解质等;
中大分子毒素:相对分子量≥500Da, 代表物质:β2微球蛋白、甲状旁腺激素等;
蛋白结合类毒素:代表性物质:硫酸对甲酚、同型半胱氨酸等,此类毒素虽然本身分子量小,但因和血清白蛋白结合,大多数血液净化模式对其清除效果较差,每周的清除率不及正常肾脏的1/10。久而久之,透析不充分造成全身多个系统的毒性损伤。
高通量血液透析、血液透析滤过、联合应用血液灌流,可弥补低通量血液透析的清除局限性,应用对流、弥散、吸附原理可更多地清除不同种类的毒素,改善透析充分性。
不断提高肾友依从性
对肾友的教育和心理辅导,可提高肾友的依从性和自我管理能力,按时接受血液透析治疗,按医嘱控制饮食和液体摄入,维护好血管通路,定期药物调整,定期接受抽血评估各项指标,都是透析龄递增、达到充分透析的基础。
其他影响透析龄的重要因素
拥有良好的心理状态和最佳营养状态、坚持康复训练、积极做贫血治疗、控制血压、纠正钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢、早期诊治心血管疾病和定期随访等,都至关重要。