高龄化趋势下，34万日本透析肾友现状如何？｜居家透析的现状和发展课题探讨分享

导语

日本居家透析的患者数虽有些增加，达827人。居家透析人数远低于新西兰、澳大利亚、丹麦和加拿大等。这些国家家庭透析率高的主要原因是地域大，透析治疗交通不太方便，医疗经济，政府治理等相关政策扶持的关系。而日本国土面积狭小，却拥有4000多家透析设施，许多设施设在地铁站附近，交通十分便利，加之医院迎送车的配备以及日本不愿麻烦他人的国民性等原因，居家庭透析并没有像其他先进国家那样普及。虽然早在1998年就已明确居家透析也被列入医疗保险，并且，居家透析的设备患者无需负担费用，透析设施的团队医疗成员有提供全面的服务，但在日本居家HHD-PD透析的普及率还是远低于欧美的9-17%。作为居家透析的推广，日本政府于1998年制定居家透析适用于医疗保险.2021年9月18日设立了《日本家庭血液透析学会（JSHHD）》。

①日本国土狭窄，透析设施却遍布全国各地，给患者就近透析治疗提供了交通的便利。

日本是由7200多个小岛屿组成的“千岛之国”。国土总面积37.8万平方公里，仅为中国总面积的约25.4分之一，总人口约1.26亿。全国透析患者数347474人。是我国的透析患者人数的约三分之一。但全国却有4464所的透析设施。（表四）这些透析设施遍及全国各地。透析患者大都能就近透析，加之有医院接送，十分便利。

日本政府虽积极推进PD疗法，但2022年仅为10531人。而居家血液透析疗法的患者目前虽然仅有820人。但每年还是都在有所上升。日本全国居家透析的医疗设施为137家，仅占总透析设施数的3%。居家血液透析和腹膜透析对日本北海道和孤岛较多的偏远地区等拥有燎原广阔的医疗圈地区更为适合，实际普及率也较其他地区高。（表五）

②HHD的优点：HHD因没有透析次数和时间的限制，可根据患者自己的情况及治疗的需要实现多次甚至每日透析或夜间透析。一般来说设施中透析疗法的次数被限制在1个月14次以内，但是HHD，由于透析疗法的施行者是患者本人，或者是有医疗资格的亲属等，透析次数没有限制。也就是说，可以连续几天进行血液透析（1个月30次，31次）。透析次数的增加，时间的延长可提高透析质量和生活质量。（表七）

①由于居家透析需要患者本人或亲属协助完成治疗。但如患者自身已高龄，加之家庭护理者也是高龄老人的话，担心会发生安全问题。

②PD·HHD的治疗空间，机器设置空间、药剂、备品的放置空间的问题。

③由于基本上透析疗法的施行者是患者本人或亲属（是医疗资格者:医师、护士、临床工学技师的情况下也可施行治疗），因此，技术的熟练掌握需要较长时间。

④护理问题，日本是世界上最早进入老龄化的国家，目前已进入超老龄化的社会，2022年透析导入患者的平均年龄也已超过70岁，居家透析的护理者较多的是配偶，大部分也是高龄者，因此，对HD的护理有很多困难。给正常的HHD带来不少困难。所以，可以说高龄化的发展趋势会是居家透析普及的一个很大的问题。

⑤PD治疗，药液（透析液）和治疗试剂盒是送货上门的。通常是一个月一次的送货上门，患者的家中需保管大量的药液·试剂盒。另外，在HHD，除了需要大量的透析器、回路等耗材之外，还需要放置和保管透析液的空间。最重要的是还需要设置透析装置的空间及医疗废弃物处理空间。另外，日本的住宅状况总体并不很宽敞，保管场所的确保、透析机器设置空间的确保是极大的问题。（图一日本居家透析场景）

居家PD的临床效果，可缓慢除水，循环动力学稳定等。但是，这些与其说是居家透析的PD的效果，还不如说是PD本身的临床效果。PD虽然有可在自己家里进行的优点，但是无论在透析设施还是在自己家里，透析治疗所用的时间都是充分的，因此可以认为在PD治疗效果方面不会产生明显的差异。也就是说，居家PD与设施中的PD相比，没有优势。

但HHD与设施血液透析有很大的差异。究其原因，是因为在HHD中，透析时间的延长和透析次数的增加都是可能的。在次数上，如前所述，可以连续几天进行血液透析。另外，通过在自己家中实施治疗，可以延长透析时间。（表八）那么，透析时间的延长、透析次数的增加会有怎样的临床效果呢？

首先，由于透析时间的延长，可以增加透析量。一般情况下，透析量的增加不仅是通过除去尿素氮等来计算的Kt/Vurea，同时可增加β2微球蛋白(β2MG）和磷的除去量。这些去除量的增加，有时是设施中每周3次的血液透析的2倍以上。因此，不需要投用磷吸附剂等的情况也不少。随着透析量的增加，贫血也能得到改善，ESA（erythropoiesis-stimulating agent）制剂也可减量，甚至有不需要投用的情况。

那么，我们来说一下透析量。它的指标为hemodialysis product(HDP)。这个概念是ScribnerBH和OreopoulosDG提出的。透析量HDP的计算是“透析时间×透析次数（周）×透析次数（周）”。再来看一下各透析时间的不同透析量（表八）。日本的设施血液透析的平均透析时间为4小时，因此HDP为4×3×3=36。如果透析时间增加到6小时，则HDP为6×3×3=54；8小时透析：8×3×3=72。如果每次4小时内每周进行4次，则HDP为4×4×4=64，由此，可知透析时间的延长，透析次数的增加可提高HDP。也有意见认为，HDP越高，对改善患者的全身状态的影响更大，所以说，透析目标是HDP≥70为目标。在HHD中，透析时间的延长、透析次数的增加等都成为可能，所以居家透析可有效提高透析质量，改善生活质量。

为了在日本普及家庭血液透析，于2020年3月31日完成了“日本家庭血液透析学会”的法人注册（图二）。该学会聚集了在日本家庭血液透析领域拥有丰富经验的透析临床专业人才，制定了明确的工作规划、协同日本透析医学会制定了《居家血液透析管理手册》，学会定期传达业内各种信息，还出版《日本家庭血液透析学会会刊》。这是一份网络杂志，但它是一个传播临床透析领域以正式论文形式发表的会议交流的平台。为了普及和发展家庭透析治疗，家庭血液透析协会向终末期肾衰竭患者及其家属提供家庭血液透析（HHD）的好处和实施条件等信息。学会以文件形式记录各个委员会的活动。又以《居家透析支援会议》形式与居家透析患者交流、答疑。每年举办《日本居家透析学会》学会。为进一步在日本普及家庭血液透析，为提高日本透析患者的生活质量和长期生存开展各种活动为居家透析的普及和发展做出了贡献！

①PD的将来——作为居家透析的PD的未来有2个方面。一个是作为透析膜的腹膜的劣化预防及再生。

②HHD——日本目前还没有HHD专用的透析装置，对于在家进行治疗的患者·护理者的日常操作带来一定的难度。如果有结构紧凑的盒式血液回路、透析器等，技术掌握、操作等也有望变得更加简便。而简单操作的透析装置是更符合老龄患者的使用，期待HHD专用的透析装置早日在日本使用。

本文概述了日本的居家透析。居家透析中的PD，通过PD-HD并用疗法，补充溶质去除不足、超滤不足的问题。今后，在PD中，重要的不仅仅是要解决腹膜劣化的问题，还要针对溶质去除不足、超滤不足的问题进行更深入的研究，并早日开发相关的设备。

另一方面，由于HHD的优势，相信一定还会持续增加。日本居家透析学会提出日本HHD人数以10000人为目标（图1）。但是，HD患者的高龄化的加速推进，患者本人和护理者的高龄化都是一个问题。可以设想，对于老年人来说，掌握HHD的治疗技术（分流穿刺、装置的操作）将会变得越来越困难。HHD中的血管穿刺、HHD的辅助是重要的问题，所以期待更为简便安全的适用于居家透析的专用装置早日上市使用。