中国药科大学张娟教授：靶向表皮生长因子受体的抗体类药物研究进展

王鹏飞^{1, 2}, 张伶俐², 宋戈², 张娟^1*

（1. 中国药科大学生命科学与技术学院，江苏 南京 211198；2. 上海复宏汉霖生物技术股份有限公司，上海 200233）

[摘要] 表皮生长因子受体（EGFR）作为受体酪氨酸激酶（RTK）蛋白家族成员之一，在细胞的生长、增殖、分化过程中起着至关重要的作用。EGFR 因其异常表达及突变与头颈癌、肺癌、结直肠癌等癌症的发生发展密切相关，成为肿瘤靶向疗法的热门靶点之一。目前针对EGFR 的靶向药物主要包括小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和抗体药物两类，但其均面临着耐药的问题。为了解决这一问题，科研人员不仅致力于第4代EGFR-TKI的开发，还积极推进新一代抗体类药物的临床前和临床研究，这些抗体类药物包括靶向两个靶点的双特异性抗体和抗体偶联物等。对靶向EGFR的抗体类药物的研究进展进行综述，旨在为新一代抗体药物的开发提供参考。

癌症是世界范围内死亡率最高的疾病之一， 其治疗周期长、药物副作用明显、预后差，严重威胁人类生命健康。传统的化疗药物如5-氟尿嘧啶 （5-fluorouracil，5-FU）、顺铂、紫杉醇等，因缺乏足够的组织特异性，用药过程中常常对正常组织造成损伤，引发一系列不良反应。近年来，随着人们对癌症发病机制与肿瘤相关生物学特征的深入了解，新一代抗癌药物被成功研发，其可靶向肿瘤抗原（tumor antigen，TA）、肿瘤微环境（tumor microenvironment，TME）特定组分^[1] 等不同靶点， 对肿瘤的选择性提高，毒副作用降低，治疗窗拓宽^[2]。在肿瘤患者体内的这些靶点中，表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）受体（EGFR） [ 又称为成红血细胞白血病病毒致癌基因同源物1（erythroblastic leukemia viral oncogene homolog 1， ErbB1）或人表皮生长因子受体1（human epidermal growth factor receptor 1，HER1）]的异常表达和突变在结直肠癌、肺癌、乳腺癌、头颈癌等癌症^[3-5] 中均有发生，成为肿瘤靶向治疗的热门靶点之一。

EGFR是一种跨膜糖蛋白，相对分子质量约为 170 000，其与ErbB2（也称为HER2）、ErbB3（也 称为HER3）、ErbB4（也称为HER4）同属ErbB蛋白家族。作为一种受体酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK），EGFR在配体EGF、转化生长因子（transforming growth factor，TGF）-α等的激活下会发生同源或异源二聚化，进而激活下游信号通路，促进细胞的增殖^[6]。EGFR过表达或突变会使下游信号通路过度活化，导致细胞异常过度增殖，引发癌变。基于此，靶向抑制EGFR下游信号通路是抗肿瘤药物研发的一个思路，目前研究人员已开发了以奥西替尼为代表的一系列小分子酪氨酸激酶 （tyrosine kinase，TK）抑制剂（TKI）。已上市的第 1 ~ 3代EGFR-TKI在临床应用中取得了不错的疗效， 但在用药一段时间后通常会出现EGFR依赖或非依赖性的耐药问题^[7-9]，这正是第4代EGFR-TKI研发致力于解决的关键挑战。

单克隆抗体因其对靶点的高选择性和高亲和力及其Fc端的特殊功能（与补体系统和Fc受体的 相互作用），被认为是靶向治疗中的重要组成部分。目前抗体类药物根据结构的不同主要分为靶向单一靶点的单抗、靶向多个靶点的双特异性抗体或多特异性抗体、抗体药物偶联物（antibody-drug conjugate，ADC）及其他类型抗体偶联物。表1汇总了已获批上市和处于临床研究阶段的抗体药物信息。本文对靶向EGFR的抗体类药物研究进展进行综述，旨在为该类药物的进一步开发提供参考。

EGFR 是一种表达在细胞膜上的RTK，可以将胞外信号传递至胞内，其结构如图1所示。人 EGFR 分子的胞外区（extracellular domain，ECD） 由4个结构域构成，分别为Ⅰ（L1）、Ⅱ（CR1）、 Ⅲ（L2）和Ⅳ（CR2），其中结构域Ⅰ和Ⅲ富含亮氨酸，是EGFR配体的结合区域；结构域Ⅱ和Ⅳ富含半胱氨酸，其中结构域Ⅱ在EGFR的二聚化过程中起到关键作用^[10-12]。在无配体结合的状态下， EGFR 分子有激活态和非激活态两种构象，二者以一定比例平衡：非激活态下EGFR的结构域Ⅱ和 Ⅳ之间存在相互作用，这种构象较稳定，占比大约95%；激活态下EGFR的结构域Ⅱ和Ⅳ相互分离， 胞外区构象相对自由，结构域Ⅱ中的一个β发卡结构（又称为聚合臂）暴露在外，这种构象占比大约 5%^[10]。配体（如EGF、TGF-α 等）会优先与处于激活态的EGFR分子结合，并将其稳定在激活态中的一个更容易发生二聚化的构象，此时EGFR可以在聚合臂的作用下与另一EGFR分子或c-MET、胰岛素样生长因子-1受体（insulin-like growth factor-1 receptor，IGF-1R）以及ErbB 家族其他成员之间以 “背靠背”的方式形成二聚体。抗EGFR单抗主要靶向结构域Ⅲ，在阻断配体受体结合的同时使胞外区处于不易二聚化的构象，阻断了下游信号的激活。

EGFR 胞内区由近膜区（JM）、TK结构域和含有自磷酸化位点（第992、1 045、1 068、1 148、 1 173 位酪氨酸等）的C-末端尾部组成^[13]。EGFR 同源/异源二聚体形成后其胞内区相互接近，发生自磷酸化过程，并激活下游信号通路，包括磷脂酰肌醇3-激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，也称AKT）通路、 大鼠肉瘤蛋白（rat sarcoma，Ras）/Raf蛋白激酶（Raf protein kinase，简称 Raf）/丝裂原活化蛋白激酶激酶 （mitogen-activated protein kinase kinase，MAPKK， 也称MEK）/胞外信号调节激酶（extracellular-signal regulated kinase，ERK）通路等，对细胞的生长、增殖、 分化起到重要作用^[3]。TK结构域中的ATP 结合位点是EGFR-TKI设计的重要靶点，第1 ~ 3代TKI通过对该位点可逆/不可逆结合的方式阻断磷酸化进程，从而起到抑制性作用^[14]。然而EGFR在TKI药物结合口袋处的突变可能导致耐药性的产生，这是 EGFR 靶向药物研发过程中需要面对且亟待解决的问题之一，同时也提示了EGFR突变类型的分析在 确定临床用药方案方面的价值^[15]。

抗体是癌症治疗中非常重要的一部分，使用抗 EGFR 单抗是CRC、HNSCC等恶性肿瘤的一线治疗方案之一。随着技术的成熟，对抗体分子进行改造不仅可以降低其免疫原性、优化亲和力，还可以实现同时与不同靶点结合，起到协同抑制、募集免疫细胞等作用。

2.1 靶向单一靶点的抗体

靶向EGFR的单抗是经典的抗体药物，研发过程中常利用杂交瘤、文库筛选以及单B细胞筛选技术得到候选分子，进而在亲和力、免疫原性等方面进行改造。单抗的经典作用机制有4个方面：1） 阻断配体和EGFR结合；2）抑制EGFR二聚化；3）促进EGFR内化、降低受体数量；4）由Fc介 导一系列生物学功能，如补体依赖的细胞毒作用 （complement-dependent cytotoxicity，CDC）、抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity   ，ADCC）以及抗体依赖的细胞介导的吞噬作用（antibody-dependent cell-mediated phagocytosis，ADCP）等 ^[16]。

由ImClone 研发的cetuximab（商品名：Erbitux）是全球首个上市的靶向EGFR的单抗，于 2004 年和2006年相继获FDA批准用于治疗mCRC 及LA-HNSCC ^[17-18]。Cetuximab 属于IgG₁ 亚型人鼠嵌合抗体，以较天然配体（EGF、TGF-α等）更高的亲和力结合在EGFR结构域Ⅲ上，阻断了配体与 EGFR 的结合，并进一步抑制了EGFR的二聚化及 下游信号的激活^[10]。此外，cetuximab还可以通过固有和适应性免疫应答的激活来发挥作用：其Fc端 与Fcγ受体（Fcγ receptor，FcγR）的相互作用引发自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）的活化，继而促进了树突状细胞（dendritic cell，DC）的成熟和抗原递呈过程以及CD8⁺ T细胞的活化^[19-20]；同时激活了ADCC^{[19, 21]}。虽然cetuximab 联合放化疗在 CRC和HNSCC的治疗中已经占据一席之地^[22-23]， 但对于NSCLC病人来说，其临床获益有限，同时往往会因为严重的皮肤毒性（如痤疮样皮疹）导致治疗中断^[24]。

Panitumumab（商品名：Vectibix）是由安进研发的一款全人源的抗EGFR IgG₂型单抗，于2006 年9月获FDA批准用于治疗化疗失败的mCRC。由于IgG₂ Fc端主要与抑制性受体FcγR Ⅱb结合， panitumumab 不具有明显的免疫系统激活的效果， 因而其主要通过阻断信号通路发挥抗肿瘤活性^[25]。Panitumumab 与 EGFR 的结合位点接近于cetuximab 的结合位点，但其对EGFR的亲和力比cetuximab 更高^[26]，并克服了EGFR胞外区S492R耐药突变^[27]。

Necitumumab（商品名：Portrazza）是由礼来研发的一款全人源IgG₁单抗，于2015年获FDA批准联合顺铂和吉西他滨用于治疗转移性鳞状NSCLC 患者。临床前研究表明，由于necitumumab轻重链间存在足够大的空腔，其可以与大部分对cetuximab 和panitumumab耐药的EGFR胞外区突变体结合^[28]。

虽然抗EGFR单抗在临床上取得了一定成功， 但在应用过程中也遇到了一些问题。一方面，由于EGFR在正常组织中有一定表达，这些高亲和力的单抗不可避免地会对正常组织产生影响，引发一系列不良反应，临床上最常见的为皮疹、皮肤干燥、瘙痒等^[29]。另一方面，对一种靶点的持续抑制可能通过各种机制产生耐药性，包括EGFR胞外区突变（如K467T、G465R、S464L、I491M、S492R 等）、下游信号持续激活（如KRAS G12C、BRAF V600E、PIK3CA H1047R 等）以及旁路信号激活（如 HER2、c-MET、IGF-1R 信号通路的活化）等，从而限制了单抗的治疗效果^{[4, 30-32]}。

目前靶向EGFR的单抗在研发过程中需要重点关注的问题是原发/获得性耐药，抗原表位的选择及抗体分子的优化是一种应对耐药性、增强药效的方案，代表药物有Sym004、SCT200和GC1118A 等。Sym004 是由Symphogen 公司研发的EGFR抗体组合制剂，由靶向EGFR结构域Ⅲ的2个不同表位的人鼠嵌合抗体（992和1024）以物质的量之比1 : 1等量混合^[33]。研究发现，Sym004可以介导EGFR的内吞和降解^[34]，同时对EGFR基因扩 增的细胞系更敏感^[35]。Sym004具有比cetuximab 和panitumumab 更好的抑制肿瘤生长的效果^[35]， 并且可以克服由EGFR胞外区突变产生的获得性耐药^[36]。SCT200（通用名：demupitamab）是由神州细胞研发的一款全人源IgG₁单抗，可与不同于已上市EGFR单抗结合位点的另一表位结合，同时具有更高的亲和力。SCT200通过Fc改造的方式增强了ADCC和CDC效应，并在临床前研究中被证明具有优于cetuximab的ADCC活性^[37]。GC1118A是由GC Pharma 公司研发的全人源IgG₁单抗，其抗原结合表位也与其他抗EGFR单抗不同。EGFR高亲和力配体（如EGF、TGF-α等）在调节TME和耐药性产生方面具有重要作用，GC1118A可对这些配体产生优于其他抗EGFR单抗的抑制活性，并在患者来源的肿瘤异种移植物（patient-derived tumor xenograft，PDX）模型中具有更好的抑瘤效果，表明其具有潜在的治疗优势^[38]。

2.2 双特异性抗体

以不同单抗作为母本，通过结构改造的方式可以得到靶向不同抗原蛋白的双特异性抗体（bispecific antibody，BsAb），这类抗体可以发挥特殊的功能， 起到单抗药物难以达到的生物学功能。由于双特异性抗体具有2条及以上不同的抗原结合臂，从作用机制的角度，其作用方式主要包括募集免疫细胞和多靶点共同抑制，为EGFR靶向药物提供了新的研发思路。

2.2.1 EGFR 与另一靶点位于不同细胞 以T细胞、 NK细胞表面抗原（如CD3、CD16A、CD28、4-1BB 等）作为第二靶点蛋白进行双特异性抗体的设计， 可以桥连肿瘤细胞与免疫细胞，介导免疫细胞的杀伤。这类双特异性抗体被称为双特异性T细胞接合器（bispecific T-cell engager，BiTE）或双特异性杀伤细胞接合器（bispecific killer cell engager， BiKE）^[39-40]。不同于 EGFR 单抗，此类双特异性抗体主要通过激活免疫细胞实现对肿瘤细胞的特异性杀伤，与EGFR下游信号通路是否被抑制无关，因此有望克服EGFR胞内区突变或信号通路关键蛋白 （如KRAS、BRAF等）突变产生的耐药性。

在免疫细胞接合器这一类别上，Affimed公司 开发了重定向优化细胞杀伤（redirected optimized cell killing，ROCK^®）平台。由这一平台开发的双特异性抗体可以通过其结构中靶向CD16A（也称为 FcγR ⅢA）的抗体部分，将表达CD16A的固有免疫细胞（如NK细胞、巨噬细胞）募集到肿瘤细胞附近，进而实现高效的ADCC及ADCP功能^[41]。AFM24 是一款基于该平台研发的EGFR/CD16A双特异性抗体，其结构以抗CD16A的IgG₁单抗为核心， 在每一个重链的C端融合抗EGFR的单链可变区片段（single chain fragment variable，scFv），并通过氨基酸突变的方式消除Fc介导的生物学功能。为了验证AFM24在CD16A上的结合位点与IgG Fc结合位点不一致，研究人员在NK细胞结合实验中探究 了浓度为10 g · L^-1的人血清IgG是否会抑制AFM24 或作为对照的抗EGFR IgG₁与CD16A之间的结合。结果表明AFM24与CD16A的结合能力仅被 人IgG轻度抑制，而作为对照的抗EGFR IgG₁抗体与CD16A的结合能力被显著抑制，表明CD16A与 AFM24 及IgG Fc 的结合表位不相重叠^[42]。AFM24 可以对不同EGFR表达水平及不同KRAS/BRAF基因型的肿瘤细胞发挥强效的ADCC及ADCP功能，并在食蟹猴模型中被证明最高可以达到75 mg · kg^-1的药物耐受剂量^[42]，总体说明该分子具有较好的抗肿瘤活性和安全性。

由于EGFR在正常组织中存在一定的表达，募集免疫细胞的双特异性抗体很容易引发非特异性靶向（on-target off-tumor）毒性。为了解决这一问题， 基于前抗体药物（probody）技术平台，CytomX公司于2013年开发了一种可在TME特异性激活的 EGFR/CD3 双特异性抗体CI107（CX-904），以期降低双特异性抗体的毒性^[43]。Probody技术平台首先将cetuximab 轻链N端与一段遮蔽肽（masking peptide）通过对TME特异性蛋白酶敏感的连接子连接在一起，实现抗原结合表位在正常组织中被遮蔽而在TME中特异性暴露的效果^[44]。CI107是将源于抗CD3抗体SP34的scFv连接融合在cetuximab重 链N端，同时将遮蔽肽分别连接在cetuximab轻链和scFv 的N端所得到。得益于TME特异性激活的连接子及遮蔽肽的存在，未激活的CI107在细胞实验和动物模型中只有在较高浓度时才会引起T细胞的激活以及细胞因子的释放，此外高浓度的CI107 不会引起谷草转氨酶（aspartate aminotransferase， AST）的释放，安全性较传统双特异性抗体得到提高^[43]。

除了利用条件性激活技术改善双特异性抗体的肿瘤选择性外，选择肿瘤特异性表达的EGFR突变体也是一个方向。EGFRvIII是一种肿瘤特异性的、胞外区截短的突变体，其丧失了结合EGF的能力而转化为组成型活化激酶，在胶质母细胞瘤 （glioblastoma multiforme，GBM）等部分肿瘤中发挥促进肿瘤生长的作用^[6]。AMG-596是由安进研发的一款靶向EGFRvIII和CD3的BiTE，由2个 scFv 连接而成。AMG-596在体外细胞水平显示出 EGFRvIII 依赖的T细胞激活及促使GBM细胞裂解的效应；在食蟹猴安全性实验中，最高剂量的（稳态血药浓度为355 μg · L^-1）AMG-596未引起毒性反应及T细胞激活效应^[45]。该研究表明AMG-596可被良好耐受，EGFRvIII和CD3这2种抗原同时存在是该BiTE发挥效应的必要条件。

2.2.2 EGFR 与另一靶点位于同一细胞 研究表明， 在EGFR表达异常的肿瘤细胞上通常伴随其他肿瘤相关抗原（tumor-associated antigen，TAA），如同属RTK的HER2、c-MET、IGF-1R等的异常表达和激活，这也是对EGFR靶向疗法的耐药机制之一^[46]。同时靶向多个特定的TAA抗原蛋白，不仅有希望克服由旁路信号激活而产生的耐药性，在合适的亲 和力组合下双特异性抗体还可以增加抗体对肿瘤细胞的特异性识别，改善安全性。例如Sellmann^[47]研究发现，EGFR×c-MET双特异性抗体两臂的不同亲和力组合对于肿瘤特异性识别及治疗窗扩大具有重要影响。由于EGFR在上皮细胞等正常细胞中本底表达较高，在双特异性抗体设计时如果选择对 EGFR 的亲和力较低而对c-MET的亲和力较高，这种类型的双特异性抗体会对正常细胞具有较低亲和力、对肿瘤细胞具有较高的特异性^[48]。

MET 基因扩增是一类常见的EGFR靶向疗法耐药机制，同时抑制EGFR和c-MET具有潜在克服耐药性的效果。由杨森研发的amivantamab（商 品名：Rybrevant）是一种同时靶向EGFR和c-MET 的双特异性抗体，于2021年被FDA批准用于治疗EGFR 20号外显子插入突变的NSCLC患者^[48]。Amivantamab 是通过可控的Fab臂交换（controlled Fab-arm exchange，cFAE）平台制备得到的IgG₁ 全人源双特异性抗体，其采用中国仓鼠卵巢细胞 （Chinese hamster ovary cell，CHO cell）表达系统降低抗体Fc端岩藻糖基化水平从而增强ADCC活性^[49-50]。体外研究表明，amivantamab能够下调不同类型NSCLC细胞系的EGFR及c-MET介导的信号通路。这种效应既可以不依赖于Fc，通过阻断靶点与配体结合进而抑制靶点蛋白的二聚化或通过介导靶点蛋白内化下调下游相关信号通路^{[49, 51]}；也可以 依赖于Fc与单核细胞或巨噬细胞表面Fc受体的相互作用，通过抗体依赖的细胞胞啃作用（antibody dependent cellular trogocytosis，ADCT）使肿瘤细胞表面的EGFR、c-MET转移到单核细胞及巨噬细胞中，进而抑制下游信号^[52]。一项名为CHRYSALIS 的Ⅰ期临床研究（NCT02609776）的初步结果表明， amivantamab 在铂类化疗后进展的携带EGFR 20号外显子插入突变的NSCLC患者中具有可耐受的安全性^[53]。CHRYSALIS-2研究（NCT04077463）表明，经阿法替尼治疗后进展的患者接受amivantamab联合拉泽替尼治疗的客观缓解率（objective response rate，ORR）达到50%。名为PAPILLON的Ⅲ期临床研究（NCT04538664）结果也显示，新诊断为 EGFR 20 号外显子插入突变的晚期或转移性NSCLC 的患者接受amivantamab联合化疗的无进展生存期 （progression-free survival，PFS）为11.4 个月（一 线化疗组为6.7个月），ORR为73%（一线化疗组为47%），其改善具有统计学显著性和临床意义。

Petosemtamab（MCLA-158）是由Merus 研发的可同时靶向EGFR和LGR5的双特异性抗体，该产品是基于公司独有的Biclonics技术平台，通过在 Fc 区域进行DEKK突变防止重链错配以及采用共同轻链的策略制备得到的双价“1+1”形式非对称双特异性抗体^[54]。LGR5是一种G蛋白偶联受体，其异常表达对肿瘤的生长和扩散起重要作用，是多种肿瘤干细胞的生物标志物^[55]。研究人员使用来源于结直肠癌患者及健康人群结肠黏膜的2种类器官文库， 从药效和安全性两方面对双特异性抗体进行高通量筛选，发现MCLA-158能够抑制结肠癌类器官的生长，降解LGR5阳性肿瘤干细胞表达的EGFR蛋白，但对正常的结肠干细胞毒性较小^[56]。一项Ⅰ/Ⅱ 期临床试验（NCT03526835）的初步结果显示，部分接受过免疫治疗和铂类药物化疗的晚期HNSCC 患者对MCLA-158产生一定的应答，总体ORR为 37.2%，且安全性可控。

双/多特异性抗体均是在单抗的基础上进行改造，这种非天然结构在纯度和分子稳定性上可能会存在潜在的问题。对于含有2个Fab区的类IgG双特异性抗体，重链与轻链以及重链间可能发生错配，进而影响抗体纯度^[57]。为了解决这一问题， 研究人员通过引入共同轻链（common light chain， cLC）、杵臼结构（knob-into-hole，KiH）以及 cFAE 等策略最大程度地减少错配的发生^[58]。对于结构中引入抗体片段（如scFv）和连接子的双/多 特异性抗体，结构的特殊性为分子的稳定性和成药性带来了一定的挑战。scFv的重链可变区（variable region of heavy chain，V_H）和轻链可变区（variable region of light chain，V_L）容易解离并与其他scFv重组，进一步形成聚体，有研究人员通过引入二硫键来稳定scFv的结构^[59-60]；另外，连接子的长短和类型也会影响双/多特异性抗体分子的聚集或断裂风险。因此在开发双/多特异性抗体过程中，需要设计多种不同模式的抗体候选分子，通过多个方面筛选获得兼具生物功能和成药性的最优分子。

3.1 抗体药物偶联物

ADC是近年来抗体药物研发的热门方向之一， 其作用方式是将抗体的靶向性和有效载荷（payload） 的杀伤活性有机结合起来。ADC将细胞毒药物携带至靶细胞附近，通过抗体的内化将小分子药物释放到靶细胞内，进而造成靶细胞的死亡。

MRG003 是由乐普生物研发的靶向EGFR的 ADC产品，其使用缬氨酸-瓜氨酸（valine-citrulline， VC）连接子将微管蛋白抑制剂单甲基澳瑞他汀E （monomethyl auristatin E，MMAE）偶联在全人源抗EGFR单抗上，药物-抗体比（drug-to-antibody ratio，DAR）为 4。Ⅰ期临床研究（NCT04868344） 结果显示，MRG003具有可控的安全性，同时对 EGFR 阳性的HNSCC及NPC患者表现出优秀的抗肿瘤活性^[61]。值得注意的是，在该研究的Ⅰb阶 段有15例患者（38%）既往接受过抗EGFR单抗治疗，在MRG003治疗后ORR均达到50%，说明MRG003对经过抗EGFR单抗治疗后进展的患者仍具有一定抗肿瘤活性。目前正在进行针对晚期 HNSCC和NPC患者的Ⅱ期临床研究。

ABT-414（通用名：depatuxizumab mafodotin） 是由艾伯维研发的靶向EGFR ADC药物，其单抗部分ABT-806 靶向EGFR CR1区的肿瘤特异性表位，并使用可裂解的VC连接子偶联单甲基澳瑞他汀F（MMAF），DAR为4。临床前研究表明， ABT-414 对 EGFR 过表达或EGFR突变的肿瘤细胞均可进行选择性杀伤，同时在多种移植瘤模型中展现出显著的肿瘤抑制活性^[62]。一项Ⅰ期临床研究（NCT01800695）结果表明，ABT-414 单药或与替莫唑胺（temozolomide，TMZ）、放射疗法 （radiotherapy，RT）联合治疗GBM患者时具有可管理的安全性以及可接受的药代动力学特征。然而，一项在新诊断的伴有EGFR扩增的胶质母细胞瘤病人中进行的Ⅱ/Ⅲ期研究（NCT02573324）由于缺乏生存获益，于2019年终止。

BL-B01D1 是由百利天恒自主研发的靶向 EGFR/HER3 的双特异性ADC，其抗体部分由高亲和力的抗EGFR IgG₁和2个连接在C端的低亲和力抗HER3 scFv 组成，通过可裂解的连接子将喜树碱衍生物Ed-04偶联在抗体分子的半胱氨酸位点上。在2023年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）大会上，研究人员汇报了BL-B01D1治疗实体瘤的Ⅰ期临床研究（NCT05194982）数据，该研究结果显示BL B01D1 在局部晚期或转移性实体瘤患者中表现良好的可耐受性、安全性及疗效。BL-B01D1在EGFR 野生型/突变型NSCLC及鼻咽癌这3类病人群体中展现出最好的疗效，ORR分别为44.9%、63.2%和 53.6%。所有EGFR突变的NSCLC患者既往均接受过EGFR-TKI治疗，且68%的患者接受过铂类药物化疗，说明BL-B01D1可有效解决EGFR-TKI耐药的问题。

ADC作为一种靶向化疗药物相较于小分子化药具有靶向性高的优势，其经标准化的最大耐受剂量 （maximum tolerated dose，MTD）理论上较对应的有效载荷更大，然而目前临床试验结果并没有显示出ADC分子在这方面的优势。使用同类有效载荷靶向不同靶点的ADC显示出相似的MTD，说明有效载荷引发的非特异性毒性是决定ADC分子MTD的重要因素^[63]。此外，由于EGFR在正常组织中的本底表达较高、肿瘤特异性较差，靶向EGFR的ADC 常出现比较严重的靶点依赖性毒性，因此在分子设计时需要更加谨慎地从抗体、连接子、偶联方式和有效载荷多个方面进行改造优化，在降低脱靶毒性的同时，控制对正常组织产生的非特异性靶向毒性， 以进一步提高治疗窗^[64]。

3.2 其他抗体偶联物

ADC的设计思路同样适用于除小分子化药外的 其他物质，将这些活性物质与抗体分子偶联在一起 得到的偶联物可以通过不同机制对靶细胞产生影响。

近红外光免疫疗法（near-infrared photoimmuno therapy，NIR-PIT）是一种基于水溶性硅酞菁衍生物 IRdye700DX（IR700）和肿瘤靶向性单克隆抗体的分子靶向光疗策略，其核心分子为抗体光吸收剂偶联物（antibody-photoabsorber conjugate，APC）^[65]。由Rakuten Medical 研发的一款靶向EGFR的药物 RM-1929（通用名：cetuximab saratolacan，商品 名：Akalux）是NIR-PIT 在肿瘤靶向治疗中的一个 成功尝试。由于IR700在近红外光照射下会发生光化学反应，释放其亲水侧链，使得与肿瘤细胞表面抗原结合的APC分子的疏水性提高，这种APC-抗原复合物物理化学性质的改变破坏了细胞膜的完整性，最终引起肿瘤细胞裂解^[66]。在这种作用机制下，周围不表达靶点抗原的细胞不会被APC破坏，同时靶细胞内容物的流出也会激活免疫系统， 进一步发挥持续的抗肿瘤效应。一项在局部复发性 HNSCC患者中进行的Ⅰ/Ⅱa期多中心、开放标签的临床研究（NCT02422979）结果显示，RM-1929可被良好耐受（推荐剂量为640 mg · m^-2），确认的 ORR 为26.7%，中位总生存期（overall survival， OS）为9.3个月^[67]。由于该临床试验病例数仅为 30 人，目前正在进行样本量更多的Ⅲ期临床试验 （NCT03769506）。需强调的是，RM-1929在临床应用中具有一定的局限性，它无法对位于近红外光不能顺利照射的区域的肿瘤起到杀伤作用。

除了对肿瘤细胞直接起到杀伤效应外，靶向降解细胞表面EGFR是抑制肿瘤细胞生长的另一可能机制。溶酶体靶向嵌合体（lysosome targeting chimera，LYTAC）是一种基于抗体的蛋白靶向降解剂，这种抗体偶联物可以与细胞表面的溶酶体靶向受体（lysosome targeting receptor，LTR）结合，进而将分泌型或膜结合型蛋白携带至溶酶体发挥靶向降解功能。已有研究表明，将cetuximab与包含甘露糖-6-膦酸酯（mannose-6-phosphonate， M6Pn）或 N-乙酰半乳糖胺（N-acetylgalactosamine， GalNAc）的糖肽侧链偶联在一起得到的M6Pn LYTAC 或GalNAc-LYTAC，在与EGFR 结合的同时分别可以和阳离子非依赖的甘露糖-6-磷酸受体 （cation-independent mannose-6-phosphate receptor，CI-M6PR）或去唾液酸糖蛋白受体（asialoglycoprotein receptor，ASGPR）结合，进一步形成EGFR LYTAC-LTR复合物。这种复合物在LTR的作用下被内吞进入溶酶体，实现EGFR的靶向降解^[68-69]。值得一提的是，ASGPR是一种特异性分布于肝组织的LTR^[70]，因此GalNAc-LYTAC可以实现组织特异性降解，具有较好的安全性。LYTAC技术弥补了蛋白降解靶向嵌合体（proteolysis targeting chimera， PROTAC）技术在胞外蛋白靶向降解方面的缺陷， 同时也是抗体偶联物领域的一个新研究方向，然而在筛选其他具有特异性表达特征的LTR分子、优化 LYTAC合成路线、研究LYTAC的药代动力学及毒理学特征等方面仍需进一步的研究。

EGFR异常表达及突变是多种肿瘤发生发展的重要诱因，是肿瘤靶向治疗的热门靶点之一。已上市的小分子EGFR-TKI和单克隆抗体在癌症治疗领域占据了一席之地，然而用药过程中继发的获得性耐药使得药物疗效减弱甚至丧失，这类病人群体需要新的治疗药物以解决未被满足的临床需求。为了更好应对这一现状，新一代靶向药物，包括可克服 C797S突变的第4代TKI以及新型生物大分子药物， 正处于研发阶段。随着人们对癌症相关分子生物学机制、蛋白质工程领域研究的深入，在更丰富的结构形式与作用机制方面对抗体药物进行创新研发是获得更加安全、有效的EGFR靶向药物的方向之一。目前有越来越多的双特异性抗体、ADC进入临床研究阶段，更有新一代抗体偶联物处于临床前开发阶段。值得注意的是，虽然双特异性抗体、ADC等不同于传统单抗的抗体药物形式在作用机制及临床前研究结果方面可能显示出更优的疗效与安全性，但人体不同于实验动物的药代动力学特征、肿瘤复杂的微环境和异质性都可能对双特异性抗体和ADC 的临床研究结果产生影响。相信随着技术的发展， EGFR靶向药物面临的耐药性和毒性问题终会得到解决，同时也期待更多满足患者临床用药需求的 EGFR靶向药获得上市许可。