2024年12月14日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大，二十届二中、三中全会及中央经济工作会议精神，总结2024年医保工作，部署2025年工作。国家医保局党组书记、局长章轲作工作报告，局党组成员、副局长施子海主持会议，局党组成员、副局长李滔、黄华波出席会议。
会议指出，2024年，全国医保系统坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，全面落实党中央、国务院决策部署，扎实开展党纪学习教育，医保改革发展取得新进展。一是全民参保进入新阶段，加快建立基本医保参保长效机制，进一步放开放宽参保户籍限制，创新建立参保缴费激励约束机制。二是待遇保障拓展新内涵，职工医保个人账户家庭共济范围拓宽至近亲属，个账资金加快实现由省域内共济扩大到跨省共济。总体谋划中国特色长期护理保险制度顶层设计和建设方案，巩固扩大生育保险覆盖面。三是医保支付建立新机制，连续7年开展医保药品目录调整，目录内药品总数达3159种，29个省份及兵团将辅助生殖项目纳入医保。出台按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费2.0版分组方案，完善特例单议、预付金、数据工作等系列配套机制。四是价格管理推出新举措，开展第十批国家组织药品集采和第五批高值医用耗材集采，指导地方开展中药饮片、中成药全国联采，推动集采药品进基层、民营医疗机构和零售药店。开展定点药店医保药品公开比价，统一规范全国医疗服务价格项目，印发护理等20批立项指南。五是基金监管打开新局面，追回医保资金242.3亿元。创新大数据监管模型，开展药品耗材追溯码采集应用，出台医保支付资格管理制度，聘任医保基金社会监督员。六是医保管理服务呈现新质效，医保领域第一批“高效办成一件事”12件重点事项全部完成，全国跨省异地就医直接结算惠及参保群众2.13亿人次。出台定点医药机构医保服务协议范本，新增慢性阻塞性肺疾病等5种门诊慢特病跨省结算。七是自身建设实现新提升，扎实开展党纪学习教育，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治。
会议强调，2025年是“十四五”规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。各级医保部门要继续锚定医疗保障“奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧”的根本目的，大力推广三明医改经验，坚定不移推进医保改革，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，赋能医药机构和医药产业高质量发展，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。
会议明确，2025年医保工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，大力推进医保改革。一是加强医保基金运行管理，坚决守住医保基金安全底线。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格基金全流程管理，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符，坚决防范医保基金当期赤字。二是健全多层次医疗保障体系，满足群众多元化医疗保障需求。构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，推进慈善等其他保障力量发展。三是顺应人民群众新期待，持续赋能群众健康。加快建立中国特色长期护理保险制度，完善配套政策，鼓励支持商保机构开发商业性长期护理保险产品。巩固扩大生育保险覆盖面，鼓励将生育津贴按程序直接发放给参保人。全国基本实现职工医保个账资金跨省共济使用。四是优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展。推动DRG/DIP2.0版分组方案高水平落地，用好特例单议机制和预付金等制度，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。五是强化医保战略购买，赋能医药产业创新发展。在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，真支持创新、支持真创新。探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。常态化制度化开展国家组织和地方牵头的药品耗材集采，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。六是深化医药价格改革治理，不断规范医药价格秩序。推进挂网药品价格治理，推动形成全国药品挂网价格规则共识，全面建立定点药店医保药品量价比较指数。推进医疗服务价格动态调整，编制覆盖各学科领域的立项指南。七是加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。八是优化医保管理服务，促进医保服务更加惠民利企。提升基层医保服务能力，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项。合理确定跨省异地就医差异化结算报销政策，基本实现省内异地就医住院费用按病种付费。加强法治医保建设，持续推进医疗保障立法工作，提高医保法治化水平。
会议要求，全国各级医保部门要更加紧密地团结在以习近平同志为核心的党中央周围，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚定拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，巩固党纪学习教育成果，深入推进全面从严治党，锐意改革、守正创新、真抓实干，奋力推动医保高质量发展迈出新步伐，为以中国式现代化全面推进强国建设、民族复兴伟业作出新的更大贡献！
中央国家机关有关部门代表，各省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团医疗保障部门主要负责同志，驻国家卫生健康委纪检监察组有关负责同志、国家医疗保障局各单位负责同志参加会议。
会上，国家医保局对2025年医保工作划出八大重点（文末附全文）。
01
常态化开展国采、地方集采
扩充医保目录
相比于以往明确提出“开展新批次国家组织药品耗材集采”，国家医保局在2025年的工作规划中表示“常态化制度化开展国家组织和地方牵头的药品耗材集采”，并引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。
2025年是“十四五”收官之年，第十批国采中选结果预计将在明年4月落地，从“4+7”至今，国采已纳入436个品种。
再加上湖北牵头的中成药省际联盟采购、广东牵头的易短缺和急抢救药省际联盟采购、江西牵头的干扰素省际联盟采购等大量地方集采，“十四五”全民医疗保障规划中“到2025年各省（自治区、直辖市）国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上”的目标已基本提前完成。
2025年工作部署中，国家医保局指出要在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，真支持创新、支持真创新。同时探索创新药的多元支付机制，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。
医保部门还将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。
02
深化价格治理
建立药店比价、比量指数
“深化医药价格改革治理，不断规范医药价格秩序”同样是2025年工作重点之一。
国家医保局指出明年要推进挂网药品价格治理，推动形成全国药品挂网价格规则共识。
今年6月，《关于规范注射剂挂网工作的通知（征求意见稿）》在业内流传，7月正式通知发布，挂网规范从注射剂开始切入。
规范要求注射剂以最小制剂单位挂网，之后平台展示、数据上传、统计分析等一律使用最小制剂单位挂网价，原多包装医保编码自2025年起一律停用。
此前，注射剂在各地挂网时有的以最小制剂为单位，有的以最小市售包装为单位，这使得“三同”注射剂价格各异，存在灰色空间。在新的价格协同规则下，挂网价格混乱、不公平高价等现象也将得到治理。
同时，价格治理还在扩围。
今年3月，国家医保局副局长施子海在调研中提出“要进一步探索定点零售药店药品价格管理”，推进定点零售药店价格公示、监测与治理；5月，国家医保局又下发了《关于开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项行动的函》，提出在药品价格信息监测中引入“即送价”为锚点进行比价，治理不合理高价。
对2025年的工作部署中，国家医保局再次提出“全面建立定点药店医保药品量价比较指数”。
广东、辽宁、江苏、湖北、陕西、内蒙古等多地医保部门今年已先后在当地上线比价系统，2025年，价格治理还将持续向院外扩围。
03
加强基金监管
推动追溯码全应用
近年来，大数据在医保基金监管中的作用愈发明显。
从2022年国家医保局探索开展大数据监管；到2023年通过大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，查实并追回医保资金3亿余元；再到今年根据大数据模型线索开展专项飞检的定点医药机构达到185家，查实欺诈骗保机构111家。医保基金已进入大数据监管时代。
对于明年的监管工作，国家医保局同样明确，将“构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠”，重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。
此前，《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》中已设立过更具体的目标，国家医保局提出：
到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。
在更加完善的技术、平台支持下，2025年的医保基金监管广度、深度也将得到进一步提升。
04 推进直接结算、即时结算
医疗机构拖欠药品批发企业货款是业内长期以来的“老大难”问题。
商务部11月公布的最新数据显示，2023年药品批发企业对医疗机构应收账款回款天数继续增长，平均达到152天，接近近5年最高值（153天），“药品批发企业资金压力和财务费用负担日益加重”。
2025年，国家医保局强调要用好特例单议机制和预付金等制度，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。
11月中旬，国家医保局局长章轲在北京调研工作时指出，北京市医保部门要先行先试，创新医保基金结算方式，探索构建以直接结算、即时结算、同步结算为基础的医保科学结算体系。要积极推进医保与医院、药企、器械耗材厂家的直接结算、即时结算。
在《关于加强区域协同 做好2024年医药集中采购提质扩面的通知》中，国家医保局提出“对不向已签订协议的中选产品开放进院渠道、不按时回款的医疗机构进行通报约谈，对整改不到位的会同相关部门按规定进一步处理”，相关举措预计明年将延续。
解决账款拖欠问题也是一项需要跨部门协作的长期工作。
11月，国家医保局办公室、财政部办公厅发布《关于做好医保基金预付工作的通知》，要求各省级医保部门要指导统筹地区组织开展医保基金预付工作，并明确相关流程。
10月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于解决拖欠企业账款问题的意见》，明确要加强政府采购支付监管。也要加强对重点领域、重点行业拖欠成因及防范化解举措的研究，合力解决拖欠企业账款问题。健全失信惩戒机制。强化审计监督。
出台的各项新政，到2025年将逐步进入落地检验期。
附：
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免责声明
信息来源：国际医保局
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