大数据时代，医保违规检查的第一步往往就是数据筛查，但临床服务流程千变万化，筛出的疑似违规数据，并非都是违规的，需要结合检查专家现场核实或医疗机构自己在平时的运行过程中发现个性化问题，并积极准备印证资料方便在分行检查时进行申诉。减轻分行检查组工作量，提高飞行检查效率，共同学习，促进医保医疗相向而行。以下是大数据筛查规则里的常见特殊情况。
一、临床诊疗类。
（一）单次住院检查费用占比较高（如＞80％）且住院天数较短（如≤5天）、阳性率较低的。（特殊情况如急抢救患者，疑难病人初诊断不明确时，如：发热待查、头晕待查，入院初期往往以检查为主，但若后续的治疗受本院的条件限制时，转院治疗）
（二）单次住院开展全身多部位影像检查。（特殊情况如病情需要了解肿瘤是否有转移，严重多处复合伤患者的患处排查，部分手术的术前检查）
（三）单人X线、CT检查间隔时间＜14天（特殊情况如骨科术后效果观察，部分炎症疗效观察）。
（四）单人年影像检查频次＞当地年平均频次1.5倍。（特殊情况如肿瘤患者的诊治）
（五）门诊检查糖化血红蛋白，因患者检验报告单丢失，信息系统不支持门诊住院信息共享，导致住院医师3月内重复检查糖化血红蛋白，数量较少。
（六）对所有呼吸道疾病进行肺功能检查，限辅助呼吸患者才能进行肺功能检查，大数据筛查认定过度检查，其实使用呼吸机的患者无法完成肺功能检查。
（七）肛肠患者在外科住院手术治疗，在术前或术后第二天收取人工扩肛治疗费用时，大数据筛查为重复收费。
（八）局部浸润麻醉与麻醉中监测同时收费大数据筛查认定为重复收费，如：高龄患者、基础疾病多患者眼科白内障需要麻醉监测，但数量较少。
（九）分解住院
7天或14天内患者返院，同一诊断，同一治疗方式，大数据筛查疑似医保违规。（对儿科、肿瘤患者、心脏病、急危重症入院患者、二次计划手术患者建立台账，分析入院原因）
二、重复收费。
（一）单人单次进行多次CT、MRI增强扫描，增强扫描耗材数量是否大于等于增强扫描数量。（特殊情况如部分意识模糊患者，操作中造成耗材损坏）
（二）“计算机图文报告”收费当日是否有对应的超声检查收费。（特殊情况如计费时间延迟，漏记费的补记）
（三）护理收费。
（1）患者同时留置导尿、胸腔腹腔放置引流管，大数据筛查留置导尿收取引流费为重复收费。
（2）某某手术收取腔镜使用费，因为物价收费标准无在腔镜下某某手术。
（3）手术后患者转重症医学科，在重症医学科补计当天麻醉中监测费用，而重症医学科收取心电监护、血氧饱和度、有创血压监测大数据显示违规。
（4）24小时内产生2套透析器及透析用管路：依据患者有无出血情况选择抗凝剂，如有出血或血小板低时会为患者提供无肝素透析，无肝素透析的风险为不可预计的透析器及导管凝血影响透析治疗效果甚至浪费患者血液，故当透析器及管路凝血后会更换透析器及管路继续治疗。大数据筛查显示违规。
（5）肾肿瘤、肾结石等手术术后既有腹膜后引流管又有肾造瘘管及留置尿管，同时收取引流管引流费用、留置导尿费用，造瘘护理费用大数据筛查显示违规。
（6）重症医学科患者转入普通科室后因为当天重症医学科已经按小时收取部分重症监护费用，因不是整24小时转科，导致转入后科室无法收取当天的级别护理费。如果收取大数据筛查显示违规。
（7）普通手术科室全麻手术患者，当天手术室收取麻醉监护费用，术后病区收取心电监测、血氧饱和度监测费用大数据筛查显示违规。
（8）肛肠患者在外科住院手术治疗，在术前或术后第二天收取人工扩肛治疗费用时，大数据筛查为重复收费。
（9）收取气管切开护理费用时，气管切开更换敷料及套管没有收取换药费，只因患者同时有伤口收取换药费用，大数据筛查气管切开护理收取换药费用为重复收费。
（9）胰岛素泵持续皮下注射和胰岛素注射同时收费大数据筛查认定为重复收费。同时收费可能见于转科患者，但收费不能大于1天。
（11）输液泵使用时同时开展普通静脉输液，大数据筛查认定违规，护理部应对药物，液体不能用输液泵输注（甘露醇、胶体液、血浆等）强调另建一路液体，加强登记，加强护理记录分析。
（12）护理级别收费，全程一级护理大数据筛查认定违规，危重患者，死亡、放弃治疗长时间全程1级护理可能存在，加强登记。
（13）同一患者不同部位手术切口，在同一天更换3个切口（如左尺桡骨、右小腿、右踝部）同时收取3个换药费用，大数据筛查显示违规。
（14）有创血压监测与心电监测同时收费，实为有重症医学科患者进行创血压监测结束后在转入科室记心电监测费用，大数据筛查显示违规。
（15）电除颤与心电监测，心电监测以小时收费，除颤以次收费，大数据筛查显示违规。
（四）医技收费
（1）超声科检查某一项目，临床医生得到检查结果后，认定当天再次开具该项目超声引导下的治疗项目大数据筛查认定是违规的。如：早上完成心脏彩超检查发现心包积液，下午进行彩色多普勒引导下心包穿刺，必须要把早上的心脏彩超检查退费，否则大数据筛查视为重复收费。该规则可能需要进一步和医保部门沟通。
（2）腹部彩色多普勒超声与门脉超声大数据筛查认定为重复收费。该规则可能需要进一步和医保部门沟通。
三、超标准收费。
检查收费对应的标准与设备实际型号性能不符。（特殊情况如中途仪器损坏后有更换）
四、分解项目收费。
拔牙手术，分解收取分根术、拔牙创面搔刮术、牙龈翻瓣术等费用。（特殊情况如同一治疗时间里多颗牙齿分别进行的操作）
五、骗取医保基金支出。
孕妇（可通过生育保险结算数据筛查）做X线、CT检查。（特殊情况如骨折等可能影响生命时的紧急检查）
作为定点医疗机构，大数据筛出的一般都是比较异常的数据，违规的几率比较大，特殊情况会有，但大多占比并不高，医院应该在平时的工作中对个性化情况建立台账，保证随时可以提供相关资料进行申诉。总的来说，规范诊疗、规范收费才是医院发展的“硬道理”，欺诈骗保终将受到处罚。
大数据时代，医保违规检查的第一步往往就是数据筛查，但临床服务流程千变万化，筛出的疑似违规数据，并非都是违规的，需要结合检查专家现场核实或医疗机构自己在平时的运行过程中发现个性化问题，并积极准备印证资料方便在分行检查时进行申诉。减轻分行检查组工作量，提高飞行检查效率，共同学习，促进医保医疗相向而行。以下是大数据筛查规则里的常见特殊情况。
一、临床诊疗类。
（一）单次住院检查费用占比较高（如＞80％）且住院天数较短（如≤5天）、阳性率较低的。（特殊情况如急抢救患者，疑难病人初诊断不明确时，如：发热待查、头晕待查，入院初期往往以检查为主，但若后续的治疗受本院的条件限制时，转院治疗）
（二）单次住院开展全身多部位影像检查。（特殊情况如病情需要了解肿瘤是否有转移，严重多处复合伤患者的患处排查，部分手术的术前检查）
（三）单人X线、CT检查间隔时间＜14天（特殊情况如骨科术后效果观察，部分炎症疗效观察）。
（四）单人年影像检查频次＞当地年平均频次1.5倍。（特殊情况如肿瘤患者的诊治）
（五）门诊检查糖化血红蛋白，因患者检验报告单丢失，信息系统不支持门诊住院信息共享，导致住院医师3月内重复检查糖化血红蛋白，数量较少。
（六）对所有呼吸道疾病进行肺功能检查，限辅助呼吸患者才能进行肺功能检查，大数据筛查认定过度检查，其实使用呼吸机的患者无法完成肺功能检查。
（七）肛肠患者在外科住院手术治疗，在术前或术后第二天收取人工扩肛治疗费用时，大数据筛查为重复收费。
（八）局部浸润麻醉与麻醉中监测同时收费大数据筛查认定为重复收费，如：高龄患者、基础疾病多患者眼科白内障需要麻醉监测，但数量较少。
（九）分解住院
7天或14天内患者返院，同一诊断，同一治疗方式，大数据筛查疑似医保违规。（对儿科、肿瘤患者、心脏病、急危重症入院患者、二次计划手术患者建立台账，分析入院原因）
二、重复收费。
（一）单人单次进行多次CT、MRI增强扫描，增强扫描耗材数量是否大于等于增强扫描数量。（特殊情况如部分意识模糊患者，操作中造成耗材损坏）
（二）“计算机图文报告”收费当日是否有对应的超声检查收费。（特殊情况如计费时间延迟，漏记费的补记）
（三）护理收费。
（1）患者同时留置导尿、胸腔腹腔放置引流管，大数据筛查留置导尿收取引流费为重复收费。
（2）某某手术收取腔镜使用费，因为物价收费标准无在腔镜下某某手术。
（3）手术后患者转重症医学科，在重症医学科补计当天麻醉中监测费用，而重症医学科收取心电监护、血氧饱和度、有创血压监测大数据显示违规。
（4）24小时内产生2套透析器及透析用管路：依据患者有无出血情况选择抗凝剂，如有出血或血小板低时会为患者提供无肝素透析，无肝素透析的风险为不可预计的透析器及导管凝血影响透析治疗效果甚至浪费患者血液，故当透析器及管路凝血后会更换透析器及管路继续治疗。大数据筛查显示违规。
（5）肾肿瘤、肾结石等手术术后既有腹膜后引流管又有肾造瘘管及留置尿管，同时收取引流管引流费用、留置导尿费用，造瘘护理费用大数据筛查显示违规。
（6）重症医学科患者转入普通科室后因为当天重症医学科已经按小时收取部分重症监护费用，因不是整24小时转科，导致转入后科室无法收取当天的级别护理费。如果收取大数据筛查显示违规。
（7）普通手术科室全麻手术患者，当天手术室收取麻醉监护费用，术后病区收取心电监测、血氧饱和度监测费用大数据筛查显示违规。
（8）肛肠患者在外科住院手术治疗，在术前或术后第二天收取人工扩肛治疗费用时，大数据筛查为重复收费。
（9）收取气管切开护理费用时，气管切开更换敷料及套管没有收取换药费，只因患者同时有伤口收取换药费用，大数据筛查气管切开护理收取换药费用为重复收费。
（9）胰岛素泵持续皮下注射和胰岛素注射同时收费大数据筛查认定为重复收费。同时收费可能见于转科患者，但收费不能大于1天。
（11）输液泵使用时同时开展普通静脉输液，大数据筛查认定违规，护理部应对药物，液体不能用输液泵输注（甘露醇、胶体液、血浆等）强调另建一路液体，加强登记，加强护理记录分析。
（12）护理级别收费，全程一级护理大数据筛查认定违规，危重患者，死亡、放弃治疗长时间全程1级护理可能存在，加强登记。
（13）同一患者不同部位手术切口，在同一天更换3个切口（如左尺桡骨、右小腿、右踝部）同时收取3个换药费用，大数据筛查显示违规。
（14）有创血压监测与心电监测同时收费，实为有重症医学科患者进行创血压监测结束后在转入科室记心电监测费用，大数据筛查显示违规。
（15）电除颤与心电监测，心电监测以小时收费，除颤以次收费，大数据筛查显示违规。
（四）医技收费
（1）超声科检查某一项目，临床医生得到检查结果后，认定当天再次开具该项目超声引导下的治疗项目大数据筛查认定是违规的。如：早上完成心脏彩超检查发现心包积液，下午进行彩色多普勒引导下心包穿刺，必须要把早上的心脏彩超检查退费，否则大数据筛查视为重复收费。该规则可能需要进一步和医保部门沟通。
（2）腹部彩色多普勒超声与门脉超声大数据筛查认定为重复收费。该规则可能需要进一步和医保部门沟通。
三、超标准收费。
检查收费对应的标准与设备实际型号性能不符。（特殊情况如中途仪器损坏后有更换）
四、分解项目收费。
拔牙手术，分解收取分根术、拔牙创面搔刮术、牙龈翻瓣术等费用。（特殊情况如同一治疗时间里多颗牙齿分别进行的操作）
五、骗取医保基金支出。
孕妇（可通过生育保险结算数据筛查）做X线、CT检查。（特殊情况如骨折等可能影响生命时的紧急检查）
作为定点医疗机构，大数据筛出的一般都是比较异常的数据，违规的几率比较大，特殊情况会有，但大多占比并不高，医院应该在平时的工作中对个性化情况建立台账，保证随时可以提供相关资料进行申诉。总的来说，规范诊疗、规范收费才是医院发展的“硬道理”，欺诈骗保终将受到处罚。
