病例摘要
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基本信息
患者，女，18岁，主因“发热咽痛伴皮疹10余天”入院。
患者在10余天前出现发热，体温最高40.3℃，给予布洛芬等退热治疗后可降至正常，伴有畏寒、寒战，有咽痛，2天后咽痛自行好转，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛。有皮疹，发热前后起病时间不详，双髋部起，后蔓延至全身（躯干、四肢、面部、双足），皮疹高于皮面，有痒感。
就诊于当地医院，查EB病毒衣壳抗原IgG>50 AU/mL，EB病毒核抗原IgG 30.26 AU/mL，尿常规示潜血（+++）。血常规：WBC 6.11x109/L，L% 69%。生化：ALT 138 U/L，AST 87 U/L，ADA 37.7 U/L，LDH 398 U/L。给予单磷酸阿糖腺苷、保肝、抗病毒、抗过敏治疗，皮疹逐渐消退，仍有痒感，体温无明显好转。
后就诊于某三甲医院，查抗EB病毒核抗原IgG抗体及衣壳抗原IgG、IgM抗体阳性，ANA核均质型1：100；ASO、CRP、RF（-）；PCT 0.12 ng/mL；风疹IgG抗体，巨细胞病毒IgG抗体，单纯疱疹病毒IgM、IgG抗体均阳性，考虑“药物性皮炎可能”，予甲泼尼龙40 mg/d，连用3天，症状无明显改善。
3天前出现眼睛疼痛，今日下午出现咽痛、腹痛、脐周钝痛，不伴有其他部位放射痛。食欲下降，大便1次/2天，小便正常，近10天体重下降5kg左右，为求进一步诊治收入我科。
否认既往其他病史、药物及食物过敏史，否认其他传染病史。
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诊治过程
01
体格检查
神志清，躯干可见少许红色皮疹，突出于表面，伴痒感，双侧耳周、颌下可触及多个肿大淋巴结，大小1.0cmx（0.5~1.5）cm，触痛（+），可活动，边界清。双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面黄白色假膜覆盖，咽后壁黏膜充血，心肺可，腹软，脐周钝痛，伴压痛，无反跳痛。
02
辅助检查
血常规：WBC 8.28x109/L，N% 61.0%，HGB 107.0g/L，PLT 132.0x109/L。血生化：ALT 126.1U/L，AST 163.2U/L，TBIL 18.6μmol/L，DBIL 8.0μmol/L，ALB 32.2g/L，BUN 5.06mmol/L，Cr 64.3μmol/L；EB+细小病毒抗体检测：抗EB病毒衣壳-IgM阳性，抗EB病毒早期-IgM阳性。巨细胞、EB病毒DNA测定（血液）：EB病毒DNA<500 copies/mL。腹部彩色B超：未见明显异常。
03
诊断
传染性单核细胞增多症。
04
诊断依据
患者为青少年，急性起病，既往体健，临床表现为发热、咽痛伴皮疹，查体可触及肿大淋巴结，化验示淋巴细胞增高，肝功能受损，EB病毒核抗原IgG抗体、衣壳抗原IgG、IgM抗体阳性，考虑上述诊断明确。
05
治疗
入院后完善相关检查，给予物理降温、补液，患者合并肝功能异常，给予保肝降酶治疗及卧床休息、呼吸道隔离、清淡饮食对症支持治疗。患者病情逐渐好转，皮疹较前明显减退。
病例分析
传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）主要是原发性EBV感染所致的一种良性自限性疾病，主要通过经口亲密传播（口-口传播），多数预后良好。
国内儿童IM发病年龄较早，高峰年龄为4~6岁。在西方国家，IM的发病年龄较晚，多为青少年和年轻成人。IM潜伏期约为6周，典型的临床表现为发热、咽扁桃体炎和颈部淋巴结大，可合并肝脾大、外周血异型淋巴细胞增高。
多数IM病例的临床表现及实验室检查在发病后1个月可恢复正常，但颈部淋巴结和疲劳症状可持续较长时间。尽管多数IM预后良好，但仍有少数患者可出现脾破裂，上呼吸道梗阻及噬血细胞性淋巴组织细胞增生症等严重并发症。
临床表现与检查
IM常见的临床表现主要有以下几点：
①发热：热型不规则，多为1周，重者2周甚至更久。
②淋巴结肿大：以颈部淋巴结肿大最为常见，肿大淋巴结直径一般小于3cm，硬度中等，无粘连；其特征是淋巴组织的良性增生，淋巴结肿大但并不化脓。
③咽峡炎：咽部、扁桃体、腭垂充血肿胀，多有渗出物，部分可合并链球菌感染。
④肝脾大：6岁以下患儿多见，随年龄增长发生率降低，1~2周内常伴有肝功能异常。
⑤皮疹：多见于婴幼儿，如丘疹、斑丘疹、红斑及出血性皮疹等，躯干多见。
⑥其他：重症患者可发生血小板及白细胞减少症、中枢或周围神经麻痹、上呼吸道阻塞、急性心肌炎等；
实验室检查中可见外周血单核细胞、淋巴细胞绝对值及比例增多，外周血异型淋巴细胞比值占10%，嗜异性凝集试验（+），EBV-IgM（+）。外周血异常淋巴细胞增高对本病诊断有一定价值，但早期增高不明显，一般发病后5天至2周内才可能出现，需要多次检查提高阳性率；EBV抗体检测有助于临床诊断，EBV-IgM可出现在本病感染早期，持续数周，最长可达12周，以EBV-IgM最有特异性，是急性期的主要诊断指标，但同样存在早期阳性率较低的特点。
PCR技术检测核酸病毒载量有较高的敏感性和特异性，但对于静止性EB病毒携带者来说，由于EB病毒仅少量存在于循环记忆B细胞中，其病毒基因组核酸水平也处于低水平状态。
治疗与预后
IM有自限性，大部分病例预后良好。IM死亡率为1%~2%，大部分因合并中枢性或周围神经麻痹等致呼吸衰竭而死亡，部分死于脾破裂、心肌炎等疾病。
临床上对于IM无特效的治疗方法，治疗原则为对症支持治疗，卧床休息，避免过度运动以防止发生脾破裂等严重并发症。
对于是否需要抗病毒治疗及使用激素治疗，目前国内外仍存在争议。有学者比较了抗病毒治疗与非抗病毒治疗对IM的近期疗效及远期随访结果，显示两者在急性期热程，咽峡炎的改善，淋巴结、肝、脾开始缩小的时间及异型淋巴细胞计数恢复至小于10%时间等均无明显差异，认为无须使用抗病毒治疗。抗病毒治疗可能会使部分患儿出现白细胞下降、粒细胞减少甚至粒细胞缺乏等明显的不良反应，综合考虑，临床上无须使用抗病毒治疗。
抗菌药仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时，且应避免使用氨苄西林或阿莫西林等，因其可显著增加出现多形性皮疹的可能。重型患者可使用激素缓解咽喉水肿或并发心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等。小儿重症患者可联合使用人免疫球蛋白，缩短病程。
总之，IM首发症状的不同及不典型性易造成误诊、漏诊，临床上应综合分析患者的症状，并注意结合实验室检查甚至影像学检查和病理检查，做到早期明确诊断，并进行有效的对症治疗，对于是否应用抗病毒治疗及激素治疗，应注意结合病情考虑，并做到权衡利弊。
参考文献：
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封面来源：视觉中国授权图库
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