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大部分HIV感染者在接受抗病毒治疗（ART）后都能够明显地看到免疫功能的恢复，外周血CD4细胞计数逐渐回升。但有一小部分感染者的CD4细胞一直未能够恢复到基本正常的水平，甚至持续低于200cells/ul，这时，建议尽快去做一次HIV病毒载量检测和耐药检测，明确有无发生耐药。同时，要排除是否肺孢子菌肺炎、弓形虫感染、隐球菌感染等机会性感染。排除上述因素外，最后要排除是否“免疫重建不良”。
一、区分HIV耐药与免疫重建不良
HIV耐药与免疫重建不良是两种不同的情况，它们对治疗的影响和处理方式也有所不同。
【HIV耐药】：是指HIV对现有抗病毒药物产生了抵抗能力，导致药物疗效下降或无效，不能抑制病毒复制。
【免疫重建不良】：指在规范接受抗病毒治疗后，CD4细胞计数未能恢复到预期水平。
主要因素有：
1. 治疗时机：早期开始抗病毒治疗有助于更好地保护免疫系统，而延迟治疗者的免疫系统可能已经遭受了更长时间的损害，进而影响免疫重建。
2. 年龄：年长的HIV患者由于胸腺组织萎缩，减少CD4细胞的产生，可能更难实现免疫重建。
3. 身体素质：个人的整体健康状况和身体素质也可能影响免疫重建的过程。
4. 低CD4细胞基线：治疗前CD4细胞计数较低者可能更难以实现免疫重建。
5. HIV感染时间长短：感染HIV的时间越长，免疫系统受损越严重，可能导致免疫重建困难。
6. 合并其他疾病：比如合并丙肝病毒感染等其他疾病可能会影响免疫重建。
7. 病毒储存库持续存在：即使病毒被有效抑制，HIV的病毒储存库可能仍然存在，影响免疫系统的完全恢复。
上述因素可能单独或共同作用，影响免疫重建过程。
二、区分方法
要区分是单纯免疫重建不良还是出现了病毒耐药，可以通过以下步骤进行：
1. CD4细胞计数：了解免疫系统的状态。
2. 病毒载量检测：定期进行病毒载量检测，以便监测治疗效果。根据《中国艾滋病诊疗指南（2021版）》，建议在以下情况进行病毒载量检测：①启动抗病毒治疗前进行基线病毒载量检测，以便观测抗病毒治疗后病毒抑制的效果；②启动治疗后6个月、12个月应进行病毒载量检测，以监测治疗效果，之后至少按每年一次的频率进行病毒载量检测；③如果病毒载量在1000拷贝/ml以上，建议及时做耐药检查。
3. 耐药检测：确定病毒是否对某些药物产生了耐药。通常在以下情况进行：①在启动抗病毒治疗前进行耐药检测，有助于制定精准的抗病毒治疗方案；②治疗后病毒载量下降不理想或病毒学失败需要改变治疗方案时；③对于抗病毒治疗失败者，耐药检测应在未停用抗病毒药物时进行，如已停药，则需在停药后4周内进行耐药检测。
4. 综合评估：分析抗病毒治疗史、药物依从性、病毒载量的长期变化等因素，结合临床进行客观评价。
三、免疫重建不良的处理措施
目前，不推荐通过添加新的抗病毒药物强化方案来改善CD4细胞的恢复，也不推荐任何干预措施来提高CD4细胞水平。
1. 早治疗：及早开始抗病毒治疗是预防免疫重建不良的关键。越早启动治疗，病毒储藏库规模越小，越有利于免疫重建，将来越可能接近功能性治愈。
2. 优化治疗方案：一些研究表明，基于整合酶抑制剂的治疗方案相对有助于CD4细胞的提升。
3. 排除药物相互作用：排除是否由所用药物引起CD4或者白细胞减少，比如干扰素、癌症化疗等。必要时，在专业医生指导下替代或停用。
4. 积极控制机会性感染：及时筛查是否感染肺孢子菌、乙肝、丙肝、结核病等感染，并积极治疗。
5. 注重慢病管理：定期进行血压、血糖、胆固醇和其他相关指标的检查，并积极治疗。
6. 生活方式的调整：确保每晚获得足够的睡眠，以帮助身体恢复和修复。注意个人卫生和环境卫生，健康饮食，减少盐、糖和不健康脂肪的摄入。进行适度的体育活动，如快走、游泳或骑自行车，增强体质。戒烟戒酒，改善整体健康状态。
四、小结
免疫重建不良的因素错综复杂，有的人天生CD4细胞水平较低，所以要考虑个体差异。另外，HIV感染合并抑郁症，或滥用娱乐性药物等，也会导致CD4细胞水平不升。在临床上，发现CD4细胞持续不升高，首先要确认有无按时服药（依从性），再确定是否耐药。如果病毒载量检测不到，耐药检测也未发现耐药，要考虑免疫重建不良。HIV治疗在过去的几十年的巨大发展和进步，有理由相信，离治愈的那一天不会等太久！
主要参考资料：
1.HIV/AIDS患者免疫重建不良的研究进展，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》，2015年04期；
2.美国健康和人类服务部（Department of Health and HumanServices，DHHS）AIDS治疗指南（2013）
*本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。
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